呼吸内科住院医师规范化培训管理制度.doc

呼吸内科住院医师规范化培训管理制度
一、住院医师查房制度
  （1)对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。
  （2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。
  （3）及时修改实习医师书写的病历,各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
  （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义.
 （5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例.
二、病历书写规范与管理制度
   1、病历书写的一般要求
   （1)病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。
  （2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
  （3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
  （4）简化字应按国务院公布的"简化字总表”的规定书写。
  （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
  （6）日期和时间写作举例:2002.1。26。 4：20
  （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
  （8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色.
    2、门诊病历书写要求
  (1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
  (2）初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
  （3）重要检查化验结果应记入病历。
（4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上”同上"或”同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考.
(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成"字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容，医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。
  （7）门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
 (8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.
3、呼吸内科病历书写要求
（1）入院大病历：询问抗生素过敏史；吸烟史书写（例如吸烟30年、平均20支/天，已戒烟2年或未戒烟)；具体结婚年龄（如24岁结婚）;职业病史询问（如矽肺患者采石工作史)；问清楚兄弟姐妹个数（如1哥2姐3妹1弟，均体健）；家族疾病史（是否有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史）
（2）入院前三天（包括转科病人）病程书写:第一天为首次病程录(转入记录），第二天×××主治医师首次查房记录（在无主治医师的情况下写×××（副)主任医师代主治医师首次查房记录)，第三天×××(副)主任医师首次查房记录(辅助检查需写入最新的入院检查结果),另第三天还需写病情告知（需用首席医师工号提交签字)
（3）后续病程记录书写:普通病人3天一次，病重病人2天一次，病危病人1天一次；每周至少一次（副)主任医师查房，每周至少两次主治医师查房；病程录中症状及查体描述精简、重点突出(如血糖监测、记24小时尿量、血压监测情况等要需记录）、及时记录最新的检查结果、检验结果及会诊意见、最好结合病人病情相关辅检分析疾病转归、治疗效果、医嘱更改原因等(避免空洞性描述如××医师查房后分析患者病情稳定，余治疗用药同前，继续观察病情变化）
（4）抗生素：更改及停用抗生素当天必须记病程，且加用新抗生素时写明抗生素剂量、用药途径、频次等（如头孢曲松针2。0静滴qd）
（5)痰培养:阳性结果要结合病人情况分析，是否考虑致病菌或污染，尤其结合药敏结果分析是否需调整抗生素使用
(6)血气分析:结果最好也要分析，尤其可对比之前血气结果分析患者病情是否改善或加重
(7）病历叠放顺序:最新检验单、辅检单等→体温单→长期、临时医嘱单→入院大病历→首次病程记录→病情告知→会诊单→告知书、授权书、医患协议书→有创操作同意书、激素使用同意书、抗痨谈话单等→检查单（按时间顺序从早到晚)→打印的检验单（按时间顺从晚到早）→入院证、病案首页等→门诊病历等
三、三级医师查房制度
(1)科主任、主任医师（副主任医师）查房制度；
①每周查房1－2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
    ②解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。
    ③抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
    ④利用典型、特殊病例，进行教学查房，提高教学水平.
    ⑤听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，提高管理水平。
    （2）主治医师查房制度：
    ①每日查房一次，应有本病房总住院医师，住院医师或进修医师，实习医生、责任护士参加.
    ②对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定.
    ③对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
    ④对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
    ⑤疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师（副主任医师)查房。
    ⑥对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际,系统讲解，不断提高下级医师的业务水平.
    ⑦检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果，发现问题，纠正错误.
    ⑧检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方和病历首而并签字。
    ⑨决定病人的出院、转科问题。
⑩注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管
四、日常工作制度
（1)、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班、门诊、出诊及抢救工作.新毕业医师三年内实行24小时住院医师负责制。
（2）、按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后及危重病人勤巡视，积极抢救,并及时报告上级医师。
(3）、做好查房准备,随同上级医师查房,准确全面地向上记忆是报告病历,并准备记录上级医师指示。经上级医师同意做好出（转）院工作。负责填写会诊、X线检查等申请单以及出院证明书、转院介绍、病情报告、病历摘要等。所写对外医疗文件须经主治医师审核签名。
(4)、认真执行各项规章制度和技术操作规程,亲自操作或指导进修、实习医师及护士进行各种重要检查和治疗，严防医疗缺陷的发生.
(5）、认真学习运用先进医学技术，提高业务技术水平，积极开展新技术、新疗法，及时总结经验，在上级医师的指导下撰写论文.
（6）、随时巡视病房,做到每天上午查房、下午上下班同病员三见面；对危重病员随时观察。下班前及节假期间,值班医师必须做好交接班工作。
(7)、对手术治疗病员做术前准备工作，包括对家属的联系、解释等，并请其签署手术同意书。参加手术讨论，准确记录，协助上级医师或在上级医师指导下进行手术,术后开医嘱，详细记录手术情况，严密观察病情，诺发生变化时及时处治，必要时请示上级医师。
(8）、参加临床教学,指导进修、实习医师（士)工作，认真修改其书写的病历和有关医疗文件.
(9)、随时了解病员的思想和生活情况，征求病员对医疗护理工作意见,做好病员思想工作，严格执行保护性医疗制度。
（10)、参加门诊或急诊工作期间，接受门诊部及急诊科主任的领导和安排，严格执行门诊、急诊工作制度。