尺桡骨干骨折临床路径表单.docx

尺桡骨干骨折临床路径表单
适用对象 第一诊断为闭合性尺桡骨干骨折（ICD -10:S52.4）
行尺桡骨干骨折内固定术（ICD-9VM -3： 78.53/79.12/79.32
患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：
住院日期：年―月―日出院日期：年―月—日标准住院日＜16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3〜6天 （术前日）
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
上级医师查房
初步的诊断和治疗方案
完成住院志、首次病程、上
级医师查房等病历书写
开检查单
完成必要的相关科室会诊
行患肢牵引或制动
上级医师查房与手术前评估
确定诊断和手术方案
完成上级医师查房记录
完善术前检查项目
收集检查结果并评估病情
请相关科室会诊
上级医师查房，术前评估和 决定手术方案
完成上级医师查房记录等
向患者和（或）家属交代围 术期注意事项并签署手术 知情同意书、输血同意书、 委托书（患者本人不能签字 时）、自费用品协议书
麻醉医师查房并与患者和
（或）家属交代麻醉注意事 项并签署麻醉知情同意书
完成各项术前准备
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科常规护理
二级护理
饮食
患肢牵引、制动
临时医嘱：
血常规、血型、尿常规
凝血功能
电解质、肝肾功能
感染性疾病筛查
胸部X线平片、心电图
根据病情：肺功能、超声心 动图、血气分析
尺桡骨全长正侧位（包括邻 近关节）
长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：
根据会诊科室要求安排检查
镇痛等对症处理
长期医嘱：同前
临时医嘱：
术前医嘱
明日在臂丛神经阻滞或全 身麻醉下行尺桡骨干骨折 内固定术
术前禁食、禁水
术前用抗菌药物皮试
术前留置导尿管（全身麻 醉）
术区备皮
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
入院介绍
入院护理评估
观察患肢牵引、制动情况及
护理
观察患者病情变化
防止皮肤压疮护理
心理和生活护理
做好备皮等术前准备
提醒患者术前禁食水
术前心理护理
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第7天 （手术日）
住院第8天 （术后第1日）
住院第9天 （术后第2日）
主 要 诊 疗 工 作
手术
向患者和（或）家属交代手 术过程概况及术后注意事项
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
麻醉医师查房
观察有无术后并发症并做相 应处理
上级医师查房
完成常规病程记录
观察伤、引流量、体温、
生命体征、患肢远端感觉运
动情况等并作出相应处理
上级医师查房
完成病程记录
拔除引流管，伤换
药
指导患者功能锻炼
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
今日在臂丛神经阻滞和（或） 全身麻醉下行尺桡骨干骨折 内固定术
心电监护、吸氧（根据病情 而要）
补液
胃黏膜保护剂（酌情）
止吐、镇痛、消肿等对症处 理
急查血常规
输血（根据病情需要）
长期医嘱：
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规（酌情）
输血和（或）补晶体、胶体 液（根据病情需要）
换药
镇痛、消肿等对症处理（酌 情）
长期医嘱：
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规（必要时）
输血和（或）补晶体、
胶体液（必要时）
换药，拔引流管
镇痛、消肿等对症处 理
主要护
理工作
观察患者病情变化并及时报
告医师
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻炼
观察患者病情并做好引流 量等相关记录。
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻炼
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻
炼
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第10天 （术后第3日）
住院第11天 （术后第4日）
住院第12〜16天 （术后第5〜9日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
住院医师完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
上级医师查房
住院医师完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
摄患侧尺桡骨全长正侧位片
上级医师查房，进行手术 及伤评估，确定有无手 术并发症和切愈合不 良情况，明确是否出院
完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等病历
向患者交代出院后的康 复锻炼及注意事项，如复 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等
重 要 医 嘱
长期医嘱：
骨科术后护理常规
二级护理
饮食
抗菌药物：如体温正常，
伤情况良好，无明显红 肿时可以停止抗菌药物 治疗
其他特殊医嘱
术后功能锻炼
临时医嘱：
复查血尿常规、生化（必 要时）
补液（必要时）
换药（必要时）
镇痛、消肿等对症处理 （必要时）
长期医嘱：
骨科术后护理常规
二级护理
饮食
抗菌药物：如体温正常，伤 情况良好，无明显红肿时可以 停止抗菌药物治疗
其他特殊医嘱
术后功能锻炼
临时医嘱：
复查血常规、尿常规、生化（必 要时）
补液（必要时）
换药（必要时）
镇痛等对症处理（必要时）
出院医嘱：
出院带药
日后拆线换药（根据
伤愈合情况，预约拆线 时间）
出院后骨科和（或）康复 科门诊复查
不适随诊
主要
护理
工作
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者功能锻炼
观察患者病情变化
指导患者功能锻炼
术后心理和生活护理
指导患者办理出院手续
出院宣教
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名