尺骨鹰嘴骨折临床路径表单.docx

尺骨鹰嘴骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为闭合性尺骨鹰嘴骨折（ICD-10： S52.1 ）
行尺骨鹰嘴骨折内固定术（ICD-9-CM-3： 78.53/79.12/79.32）
患者姓名：性别：—年龄：—住院号：门诊号：
住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日＜16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3〜4天 （术前日）
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
上级医师查房
初步的诊断和治疗方案
完成住院志、首次病程、上级
医师查房等病历书写
开检查单
完成必要的相关科室会诊
行患肢石膏（支具）制动
上级医师查房与手术前评
估
确定诊断和手术方案
完成上级医师查房记录
完善术前检查项目
收集检查结果并评估病情
请相关科室会诊
上级医师查房，术前评估和决 定手术方案
完成上级医师查房记录等
向患者和（或）家属交代围术 期注意事项并签署手术知情 同意书、输血同意书、委托书
（患者本人不能签字时）、自 费用品协议书
麻醉医师查房并与患者和 （或）家属交代麻醉注意事 项，签署麻醉知情同意书
完成各项术前准备
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科常规护理
二级护理
饮食
患肢牵引、制动
临时医嘱：
血常规、血型、尿常规
凝血功能
电解质、肝肾功能
感染性疾病筛查
胸部X线平片、心电图
根据病情：肺功能、超声心动
图、血气分析
肘关节CT或MRI （必要时）
长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
患者既往内科基础疾病用
药
临时医嘱：
根据会诊科室要求安排检
查
镇痛等对症处理
长期医嘱：同前
临时医嘱：
术前医嘱
明日在臂丛神经阻滞或全身 麻醉下行尺骨鹰嘴骨折内固 定术
术前禁食、禁水
术前用抗菌药物皮试
术前留置导尿管（全身麻醉）
术区备皮
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
入院介绍（病房环境、设施等）
入院护理评估
观察患肢牵引、制动情况及护 理
观察患者病情变化
防止皮肤压疮护理
心理和生活护理
做好备皮等术前准备
提醒患者术前禁食水
术前心理护理
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第5天 （手术日）
住院第6天 （术后第1日）
住院第7天 （术后第2日）
主 要 诊 疗 工 作
手术
向患者和（或）家属交代手 术过程概况及术后注意事 项
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
麻醉医师查房
观察有无术后并发症并做 相应处理
上级医师查房
完成常规病程记录
观察伤、引流量、生命 体征、患肢远端感觉和运 动情况等并作出相应处理
上级医师查房
完成病程记录
拔除引流管，伤换药
指导患者功能锻炼
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
今日在臂丛神经阻滞和
（或）全身麻醉下行尺骨鹰
嘴骨折内固定术
心电监护、吸氧（根据病情
而要）
补液
胃黏膜保护剂
止吐、镇痛等对症处理
急查血常规
输血（根据病情需要）
长期医嘱：
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规
输血和（或）补晶体、胶 体液（根据病情需要）
换药
镇痛等对症处理
长期医嘱：
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规（必要时）
输血及或补晶体、胶体液
（必要时）
换药，拔引流管
镇痛等对症处理
主要
护理
工作
观察患者病情变化并及时
报告医师
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻炼
观察患者病情并做好引流
量等相关记录
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻炼
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻炼
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第8天 （术后第3日）
住院第9天 （术后第4日）
住院第10〜16天 （术后第6〜12日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
住院医师完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
上级医师查房
住院医师完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
摄患侧肘关节正侧位片
上级医师查房，进行手术及 伤评估，确定有无手术并 发症和切愈合不良情况， 明确能否出院
完成出院志、病案首页、出 院诊断证明书等所有病历书 写
向患者交代出院后的康复锻 炼及注意事项，如：复诊的 时间、地点，发生紧急情况 时的处理等
重 要 医 嘱
长期医嘱：
骨科术后护理常规
二级护理
饮食
抗菌药物：如体温正常，
伤情况良好，无明显红 肿时可以停止抗菌药物 治疗
其他特殊医嘱
术后功能锻炼
临时医嘱：
复查血尿常规、生化（必 要时）
补液（必要时）
换药（必要时）
镇痛等对症处理
长期医嘱：
骨科术后护理常规
二级护理
饮食
抗菌药物：如体温正常，
伤情况良好，无明显红 肿时可以停止抗菌药物治 疗
其他特殊医嘱
术后功能锻炼
临时医嘱：
复查血尿常规、生化（必 要时）
补液（必要时）
换药（必要时）
镇痛等对症处理
出院医嘱：
出院带药
—日后拆线换药（根据伤 愈合情况，预约拆线时间）
出院后骨科和（或）康复科
门诊复查
不适随诊
主要
护理
工作
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者功能锻炼
观察患者病情变化
指导患者功能锻炼
术后心理和生活护理
指导患者办理出院手续
出院宣教
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名