新版中医单病种—胆囊结石.docx

胆囊结石
【概述】
胆石症是指胆囊、胆管有结石形成。有右上腹疼痛并可向兼备不放射，可伴有黄疸、发热，上腹的压痛和消化道症状等临床表现。本病相当于中医的“胁痛”范畴。胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。
【病因病机】
该病责之于肝胆。因肝位居于胁下，其经脉循行两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于两胁。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。若情志不舒，饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等病因，累及于肝胆，导致气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，或肝阴不足，络脉失养，即可引起胁痛而发本病。
【诊断】
1. 以胁肋部疼痛为主要特征。
2. 疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。
3. 反复发作的病史。
4. 辅助检查：血常规、肝功能、B超、CT等实验室检查，有助于诊断。
【鉴别诊断】
1、胃痛：肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，故易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心暧气，吞酸；嘈杂等胃失和降的症状，如有胃痛连胁也是以胃痛为主，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胆痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝、胆疾病。
【辩证施治】
（一）肝郁气滞：
临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得暧气则舒，饮食减少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。
辩证分析：多因情志不舒，或抑郁，或暴怒气逆，均可导致肝脉不畅，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛，发为胁痛。
治法：疏肝解郁，利胆排石
方药：柴胡疏肝散加减
陈皮9g，柴胡12g，川芎9g，枳壳12g，白芍12g，甘草6g，香附12g，郁金12g，金钱草30g，大黄12g。
加减：胁痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮；气郁化火者，酌加栀子、黄苓、龙胆草；肠鸣，腹泻者，酌加白术、茯苓、泽泻、意苡仁；恶心呕吐者，酌加半夏、藿香、生姜。
（二）肝胆湿热：
临床表现：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，干苦，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。
辩证分析：因外感湿热之邪，侵袭肝胆，或嗜食肥甘醇酒辛辣，损伤脾胃，脾失健运，生湿蕴热，内外之湿热，均可蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。
治法：清热利湿，理气通络。
方药：龙胆泻肝汤和茵陈蒿烫加减
龙胆草15g,黄苓12g，山栀子9g，泽泻12g,木通9g,车前子9g，当归8g，生地黄20g,柴胡12g,生甘草6g,金钱草30g，茵陈12g,生大黄6g。
加减：便秘，腹胀满者，可加芒硝；胁痛较甚，可加青皮、川楝子，元胡；热势较重者可加银花、蒲公英、连翘、大青叶；湿重者，可加苍术、藿香、佩兰。
其他疗法：
中成药：⑴消炎利胆片：可用于肝胆湿热型，服，一次6片，一日3次⑵胆益宁片：也用于肝胆湿热型，服，一次4-6片，一日3次。
外科治疗：单纯胆囊结石者首选腹腔镜下胆囊切除术，合并胆总管结石者需胆总管切开取石或ERCP治疗。
【预防与调摄】
该病与肝胆的疏泄功能失常有关，所以精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治疗有着重要的作用。属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，要忌酒，忌辛辣肥甘之品，生冷不洁之品也应注意。
【疗效评价】
1. 显效：症状、体征明显缓解
2. 有效：症状、体征部分缓解
3. 无效：症状、体征无缓解或加重