细菌性痢疾-《临床医学概论》幻灯片.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,典型病例分析,例,1.,男性，,35,岁，干部，急起腹泻,1d,，初为黄色水样便，继之为黏液脓血便，共,16,次，伴轻度腹痛和里急后重，呕吐,2,次。就诊前一天下午曾在路边小食摊吃饭。,1,体检：体温,38.5,，血压,12.8/9.3kPa,，轻度失水，腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进。,辅检：血象：白细胞,16.2,10,9,/L,，中性粒细胞,0.80,，淋巴细胞,0.12,。粪便常规每高倍视野镜检：白细胞,+,，红细胞,+,2,细菌性痢疾,3,一、,概述,二、病原学,三、流行病学,四、发病机理和病理解剖,五、,临床表现,、实验室检查,六、,诊断和鉴别诊断（急性）,七、,治疗,八、隔离及预防,4,概念：,细菌性痢疾，简称,“,菌痢,”,是由志贺菌属引起的肠道传染病。,发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病,主要病变：,结肠黏膜化脓性、溃疡性病变,5,临床特点,腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便,可伴有发热及全身毒血症症状,严重者有感染性休克和,/,或中毒性脑病,急性期一般数日即愈，少数病程迁延,6,病原学,：,痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为,G,的无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。,菌名,群,血清型及亚型,痢疾志贺菌属,A,1,12,福氏志贺菌属,B,1a,、,b,、,c,2a,、,b,3a,、,b,、,c,4a,、,b,、,c,5a,、,b,6,x,、,y,鲍氏志贺菌属,C,1,18,宋内志贺菌属,D,1,表,4-5-1,志贺菌属抗原分类,7,福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色）,8,福氏志贺菌（扫描电镜,x2400,）,9,病原菌流行类型不断变迁,欧美国家优势菌型为,D,群,我国多数地区多年来一直以,B,群福氏菌为主要流行菌群；其次为,D,群宋内菌；近年来少数地区有,A,群痢疾志贺菌之流行,10,各型痢疾杆菌均产生,内毒素,外毒素,痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，但对理化因素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感,11,流行病学,传染源,痢疾患者,带菌者,传播途径,消化管传播,亦可通过苍蝇污染食物传播,流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起,12,易感性,人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力,不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性,流行特征,全年均可发生，夏秋季多发,儿童发病率最高，其次为中青年,13,发病机制,痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素,细菌数量,致病力,人体抵抗力,14,大部分被胃酸杀死,少量细菌进入肠道,正常菌群的拮抗,+,肠黏膜分泌型,IgA,屏障,免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖,黏膜炎症反应,+,小血管循环障碍,痢疾杆菌进入消化管,肠黏膜炎症、坏死和溃疡,腹痛、腹泻和脓血便,细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症,营养状况极差，尤其老年人或儿童,偶然发生败血症,志贺菌释放外毒素,病初的水样腹泻和神经系统症状,急性典型菌痢的发病机制示意图,15,志贺菌属释放内毒素,发热及毒血症症状,机体对之敏感,产生强烈过敏反应,血中儿茶酚胺等血管活性物质,全身小血管痉挛导致急性微循环障碍,内毒素损伤血管壁引起,DIC,及血栓形成,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝,内毒素在发病机制中的作用,16,病理解剖,主要病变部位：,结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著,基本病变,急性期：,弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡,慢性期：,肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成,中毒性菌痢：,结肠局部病变轻，全身病变重,17,临床表现,急性菌痢：,病程小于,2,个月,普通型：,起病急，高热可伴发冷寒战,;,腹痛、腹泻、里急后重；黏液脓血便,轻型：,全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻，亦可转慢性,18,中毒型：,儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭；,故以严重毒血症、休克和,/,或中毒性脑病为主要临床表现,休克型,（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克,脑型,（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主,混合型：,具有以上两型之表现，病死率很高,19,慢性菌痢：,急性菌痢病程迁延超过,2,个月未愈,慢性迁延型：,长期反复出现肠道症状及营养不良表现,急性发作型：,有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现,慢性隐匿型：,有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变,20,实验室检查,血象,粪便检查,粪便常规,病原学检查,免疫学检测,志贺菌核酸的检测,21,诊断,根据流行季节，典型的临床表现，血常规及粪便的实验室检查可诊断,慢性菌痢病人,有急性菌痢史，病程超过,2,个月而病情未愈,中毒型,儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微，应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检,22,鉴别诊断,急性菌痢,病毒性肠炎：,消化道症状轻，病程自限,其它病原菌引起的急性肠道感染,霍乱：,急性起病，不发热，先泻后吐，大便量多，初为黄水，后为米泔样 大便分离出霍乱弧菌,急性阿米巴痢疾,:,见表,4-5-2,23,鉴别要点,急性菌痢,急性阿米巴痢疾,病原及流行病学,痢疾杆菌，流行性,阿米巴原虫，散发性,全身症状,多有发热及毒血症症状,多不发热，少有毒血症症状,胃肠道症状,腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛,腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛,粪便检查,量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞粪便培养有痢疾杆菌,量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏,-,雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体,乙状结肠镜检查,肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡（急性期一般不做）,肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕,表,4-5-2,急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点,24,慢性菌痢,结肠癌及直肠癌,慢性非特异性溃疡性结肠炎,慢性血吸虫病,肠结核,25,中毒性菌痢,休克型：,与败血症及暴发性流行性脑脊 髓膜炎等感染性休克鉴别,脑型：,与流行性乙型脑炎鉴别,26,预后,急性菌痢,经治疗多于,1,周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者,中毒性菌痢,预后差，治疗不及时，病死率较高,痢疾志贺菌,病情严重，并发症多,福氏志贺菌,易成为慢性，不易根治,婴幼儿及年老体弱,免疫力低下者病情重,27,治疗,急性菌痢,一般治疗,病原治疗：,根据菌株药物敏感情况选择用药，疗程不短于,5,7,天,氟喹诺酮类：,作用于细菌的,DNA,螺旋酶而有强的杀菌作用,氨基糖苷类,头孢菌素类,复方磺胺甲噁唑（,SMZco,）,其它,28,慢性菌痢,一般治疗,增强机体抵抗力,调整肠道功能紊乱和肠道菌群失调,病原治疗,根据,病原菌分离及细菌药敏试验，合理选择,联合应用,2,种不同类型抗菌药物，须,1,3,个疗程,应用药物保留灌肠疗法，,10,14d,为一疗程,29,中毒性菌痢,：,本病凶险，应采取综合抢救措施,一般治疗：,同急性菌痢,病原治疗：,有效的抗菌药物静脉滴注,对症治疗：,降温镇静,30,休克型：,应积极抗休克治疗,注意保护重要脏器功能,脑型,脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮质激素,防治呼吸衰竭,31,预防：,采用以切断传染途径为主的,综合措施,32,管理传染源：,彻底治疗和隔离病人及带菌者,切断传染源：,做好“三管一灭”,保护易感人群：,33,复习思考题：,*1,、试述各型急性菌痢的临床表现。,*,2,、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别诊断,34,