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2022儿童消化道异物内镜处理原则（全文）摘要消化道异物是儿科急诊的常见疾病，轻者可无任何症状而自然排出，重者可并发消化道穿孔、主动脉痿等危及生命的并发症，可根据病史、临床表现、辅助检查等进行诊断，消化道异物一经确诊，应根据异物类型、滞留位置、吞入时间、并发症等情况采用不同的治疗措施。目前，内镜下消化道异物取出术是有效的治疗方式，规范合理的处理原则是医生为患儿制定治疗方案的前提和保障。关键词儿童；消化道异物；消化内镜处理原则消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，既不能被消化，又不能及时排出，是儿科门诊常见的急症之一。1995-2015年美国急诊科治疗的6岁以下儿童异物摄入的流行病学数据显示，2015年美国每10名儿童中有17.9例发生消化道异物［1 ］。我国缺乏该疾病统计学数据，近5 年来，我国学者报告的上消化道异物24529例，远低于实际病例数。80%〜 85%的上消化道异物发生于儿童，以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多，6月龄至6岁为高发年龄段，男性居多。70%〜75%的上消化道异物滞留于食管，以食管第一狭窄处最多见，其次为胃、十二指肠。不同特性的异物并发症发生情况与严重程度各异，腐蚀性异物易使消化道管壁液化坏死，磁性异物可致消化道穿孔、痿管形成，尖锐异物穿孔发生率达15%〜 35%。尽管吞入异物的病死率极低，但仍有死亡病例报道，尤其是合并气管食管痿、主动脉食管痿等危及生命的并发症［2］。消化道异物内镜处理环节主要包括术前、术中、术后，根据不同性质特点的异物，不同部位的异物，处理措施各不相同。 1术前处理原则包括详细采集病史、合理选择辅助检查、充分沟通病情、制定完善的治疗方案。 1.1详细采集病史临床工作中，经内镜所取出的异物与患儿或家长所提供的异物有所差异，大龄患儿和明确异物吞入的患儿可提供准确的异物吞入史，包括异物大小、形状、种类、特性及误吞时间；低龄患儿和不能明确提供异物误吞史的患儿，常需根据临床表现推测消化道异物的可能性。临床表现通常取决于异物的类型、大小和位置［3］。胃和十二指肠异物常无明显临床表现；咽部、食管内异物常表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、咽喉痛、异物感、干呕、呕吐等，但应注意，不适的部位往往与嵌塞位置不一致；压迫气管时常表现为窒息、喘鸣或呼吸困难等呼吸道症状［4］。此外，特异性症状常提示所合并的并发症［5］，见表1。表1特异性症状所提示的并发症并发症血性唾液、呕血流涎、吞咽唾液困唯黏膜损伤、主动脉痿食管梗阻特异性症状幽门梗阻骨肠穿孔感染颈部肿胀、红斑、压痛、纵隔气肿、捻发音食管穿孔胃型、胃蠕动波腹膜刺激征发热因为多种因素，患儿和家长有时可能会隐瞒病情，要反复追问多名家长以寻找线索，从而制定完善的治疗方案，保障患儿在诊治过程中的安全性。如所吞异物是硬币还是纽扣电池，误吞多枚磁铁是几小时还是几天，误吞异物后是否行消化道X线检查，以及误吞异物后的伴发症状等病史，病史不同，内镜处理过程中的注意事项是也不同。 1.2合理选择辅助检查进行相应的辅助检查，能够明确消化道内是否存在异物；了解异物所处消化道的特征及所处消化道的位置；评估患儿机体和器官功能，为麻醉医生及内镜医生充分评估病情提供依据，拟定下一步治疗方案，为手术安排做好准备。选择合理的检查项目，既能缩短消化道异物诊断的耗时，又能及时为患儿减少痛苦，为家长减少不必要的麻烦。影像学检查主要包括X线片和CT扫描。不透光的异物如硬币、纽扣电池、磁铁等，在X线片下可见。然而食物团块、鱼刺、木屑、塑料、橡胶、玻璃等透光物体往往不可见，但是对于所有疑似吞入异物的患儿，无论有无症状，都应选择性地进行颈、胸和腹部的双平面X线检查（前后位和侧位）［6 ］。需要仔细检查图像，识别双环或光晕标志，以区分电池和硬币［7］。如果内镜检查推迟时间过长，也应在术前30 min重新进行 X线片检查，以确认内镜检查仍可取出异物。不建议应用钡剂或水溶性造影，且在任何情况下，放射造影检查不应延误内镜检查［3］。CT扫描的灵敏度为90%〜1%和93.7%〜1%的特异性，显著优于X线片，若异物密度较低，可选用CT扫描，可以发现部分X线片未能显示的异物。 CT不仅能提供更好的异物与组织之间的解剖学信息，还能发现其他并发症，如脓肿形成、纵隔炎或主动脉/气管痿。建议对所有怀疑有穿孔或其他可能需要手术的并发症的患儿进行CT扫描［8 ］。术前检验术前应对以下患儿进行抽血检验，以进一步评估麻醉风险和病情：（1 ）吞入尖锐、长型、磁性、腐蚀性等异物的患儿；（2 ）怀疑或已出现穿孔、出血、感染等并发症的患儿；（3）存在基础疾病的患儿。 1.3充分沟通病情应与患儿家属（父母、监护或照护人）充分沟通病情。消化道异物高发于低龄儿童，然而这一年龄段儿童没有防范意识，误吞异物后也不懂其危害性，充分沟通病情可以获得患儿更详尽的病史，也能让家属了解患儿的病情、了解病情发展过程中可能出现的并发症、理解医生所制定治疗方案，以及需要如何配合才能让患儿得到及时精准的诊治。 1.4制定完善的治疗方案上消化道异物处理方式主要包括自然排出、内镜取出、外科手术。治疗方式的选择需结合患儿年龄、临床表现、异物的大小、形态、性质、数量、嵌顿部位、是否存在并发症等情况综合考虑，必要时邀请耳鼻喉颈外科、普外科、胸外科、麻醉科、影像科等专家进行多学科会诊，制定对患儿利益最大化的治疗方案。麻醉管理消化道异物患儿一旦入院，尽快完善必须的病情评估和麻醉评估，根据患儿的一般情况、吞食异物的性质、时间、嵌顿的部位，以及操作者的熟练程度来选择麻醉方法及用药。需紧急处理的患儿可酌情放宽禁食、水时间，需尽快和择期处理的患儿应常规禁食6〜8 h,禁水至少2 h［9］。一般情况下，圆钝、无腐蚀性、吞食时间较短的上消化道异物可选用不插管静脉（或静吸）复合全身麻醉；尖锐的、腐蚀性的、磁性的或吞食时间较长有穿孔可能的异物，以及年龄小于1岁的患儿应选择气管插管全身麻醉［10 ］。术前需和患儿及家属进行充分沟通，详细讲解异物取出的风险及取出失败后可能需要采取的手术措施，告知术中可能出现反流、误吸、气道梗阻、肺水肿等严重并发症，征得其同意及配合，并签署知情同意书。术中应做好常规监测，积极采取措施预防误吸。器械准备内镜准备：包括喉镜、硬质食管镜、胃镜、小肠镜等。一般情况下，咽部、食管入上方的异物，应首选喉镜试取，失败者再行胃镜或硬质食管镜；食管中上段异物用胃镜或硬质食管镜取出；胃和十二指肠内异物用胃镜取出［2］。钳取器械：常规钳取器械包括活检钳、异物钳（鼠齿钳、鳄嘴钳等）、圈套器、取石网篮、取石网兜等。器械的选择取决于异物大小、形状、种类和消化道内所处位置等。在内镜检查之前，使用不同附件练习抓取与吞入异物有相似形状的物体，来确定最合适、可用的钳取器械［8 ］。保护器材：对于尖锐、长型、腐蚀性等异物，需用保护器械保护局部黏膜和气道，避免二次损伤。常用的保护器材有外套管、保护罩、透明帽等。但低龄儿童食管相对狭小，不宜使用外套管，可用保护罩或透明帽代替 [3 ]。吞入异物的分类及所需的钳取器材见表2。表2吞入异物的分类及所需的钳取器材异物类型异物举例钳取器械钝性异物圆形物品，硬币，纽扣. 玩具业池，磁铁尖锐异物尖细物品：针、牙签、骨头、别针、玻璃碎片尖锐、不规则物品：局部假牙，剃须刀片长型异物软物:绳子，绳索硬物：牙刷，餐具，螺丝刀，钢笔，铅笔食团嵌寒有或无骨类成分其他胃结石非法毒品袋异物钳、圈套器、取石网篮、取石网兜，磁性异物可用磁性异物钳异物钳、圈套器，取石网兜、外套管、保护罩圈套器、取石网篮、外套管、保护罩异物钳、圈套器，取石网兜、外套管或透明帽负压取吸异物钳、圈套器、取石网篮、碎石器内镜处理禁忌证 2术中处理原则包括严格掌握内镜处理时机、常见儿童消化道异物取出原则及注意事项。 2.1严格掌握内镜处理时机掌握好内镜处理时机可减少异物对患儿的损伤。一般来说，取出时机可分为紧急（＜2 h,无论禁食水状态如何）、尽快（＜24 h,遵循常规禁食水原则）和择期（＞24 h,遵循常规禁食水原则）［6, 9, 11-13 ］。儿童消化道异物内镜干预的时机见表3。表3儿童消化道异物内镒「•顶的时机异物类邸部位症状时机珀扣电池食管是/否紧急胃/小肠是紧急否尽快（年蛉＜5岁，坦扣电池.直徒 m20rnm) 择期《连续X线摄片，岸物没有移动）磁佚食管是紧急（不:能控制唾液分泌物）否尽快（槌控制唾憾分泌物）胃/好是紧急否尽快尖锐食管是紧急（不能控制哩液分泌物）否尽快（能控制唏液分幽物）胃/小临是紧急【如果有穿孔迹象，手术治疔｝否尽快食团依塞食管是紧急（不能控制唾液分泌物）否尽快（能控制帷液分泌物）食管是望念（不能控制唾液分泌物）否尽快（能控制唾液分泌物）胃，小肠是尽快否择期《型异物食管是/否尽快胃，小肠吸收性异物食管是紧急（不能控制唾液分泌物）否摆快（能控制唾液分明物）田/小唏是/否 2.2常见儿童消化道异物取出原则及注意事项短钝异物和硬币短钝异物一般由异物钳、圈套器、取石网篮、取石网兜等取出。若在食管内，应尽快取出，以降低食管的严重损伤或侵蚀邻近结构的风险，如果患儿出现急性症状、无法控制唾液分泌物、有呼吸道或其他相关症状，则需要紧急取出。若在胃内，直径＞2.5 cm的短钝异物较难通过幽门和回盲瓣，应尽快取出，若胃内异物没有症状，可以期待治疗，指导父母观察粪便中异物的排出情况，并每1〜2周进行1次X线片检查以连续监测，直到记录到异物排出，若观察3至4周后仍未排出，则考虑择期内镜取出［8L 短钝异物取出时应注意以下几点：（1）异物取出后应仔细检查局部的食管黏膜是否有损伤；（2）若食管内异物取出困难，可将异物推入胃内，然后再将其取出；（3）对于圆形异物应注意鉴别纽扣电池和硬币。长型异物长型异物常由圈套器、取石网篮、外套管、保护罩等取出。＞6 cm的长型异物很难通过十二指肠，应尽快取出。对于能通过外套管的大龄患儿，使用可伸至食管胃交界线以下的长（＞45 cm ）外套管，将圈套器或网篮抓取异物并使之进入套管内，随后取出全部装置（即异物、外套管和内镜），进入食管时保持与食管平行，避免异物从套管内脱落，同时应注意有无腹胀、气腹等表现，必要时请外科医生紧急会诊尖锐异物食管、胃、十二指肠内的尖锐异物均应紧急取出。如果尖锐异物已通过十二指肠，对有症状的患儿，必须尽快进行内镜检查或外科手术。对无症状患儿，应在医院进行监测、观察，每天行腹部X线片检查。如果在3 d内，影像学显示异物没有向远端移行，或患儿出现腹痛、呕吐、体温升高、呕血、黑便等症状，应考虑手术取出［6］。鼠齿钳能取出大部分尖锐异物。为避免取出时划伤食管及咽喉部黏膜，可采用以下几种方式［9 ］：（1）内镜前端戴透明帽，钳紧异物后可将尖锐端收入透明帽内；（2）圈套器可用于牙签等较长尖锐物体的取出，还可关闭胃中打开的别针；（3）如果异物的尖端朝向头侧，可将其推入胃中，并在取出前将尖端旋转到尾侧，并保持长径与消化道管径平行。腐蚀性异物（电池）纽扣电池：当纽扣电池卡在食管时，在2 h 内食管可迅速发生液化坏死和穿孔，导致严重和潜在致命的并发症。因此，在影像学检查确定后，食管内的纽扣电池应紧急取出，在内镜取出术准备过程中，每10 min给予服10 mL蜂蜜（最多6剂，＜1岁者慎用，也可用柠檬酸、橙汁或硫糖铝），可通过包裹电池来减缓食管病变的发生［3, 7］。对于胃内纽扣电池，如果患儿出现症状和（或）胃肠道有已知或怀疑的解剖病理性疾病（如Meckel憩室），以及（或）同时吞下磁铁，应紧急取出；如果纽扣电池的直径＞20 mm，年龄＜5岁，应尽快取出，否则应复查X线片检查，48 h后，若仍在胃内，则将其取出［6，14 ］。对于电池黏附在黏膜上而无法通过软式内镜取出时，可能需要通过手术或耳鼻喉科使用硬式内镜取出，这可能会明显增加穿孔的风险。纽扣电池损伤食管后须在数周内复查内镜，若狭窄形成，应尽早扩张食管［9］。单个圆柱形电池：食管内的单个圆柱形电池，应尽快取出。胃内的单个圆柱形电池，可门诊随访，如果电池没有随粪便排出，7〜14 d后复查X 线片检查［6］。在其他部位，但有症状时，应紧急取出。磁性异物吞入多个或1个磁铁和其他金属类异物，这些磁体可能会隔着多层肠管相互吸引，从而导致压迫性肠管坏死、痿、肠扭转、穿孔、感染或梗阻，从而造成严重后果。应尽快取出内镜可及范围内的所有磁铁。对于那些超出内镜取出范围的患儿，应密切动态观察，以确定其是否通过胃肠道，必要时进行手术干预。因为多个磁铁可以粘在一起，在X 线片上仅显示为1块磁铁，因此，必须进行彻底的影像学评估，即使X线片显示只有1块磁铁，或患儿病史提示仅摄入1块磁铁，也应紧急取出［3, 6］，以防进入消化道憩室或阑尾腔内。食团嵌塞通常食团嵌塞于食管多见，常发生于有食管病理改变的患儿，如嗜酸细胞性食管炎、食管狭窄、食管周围组织压迫、贲门失弛缓症，以及其他运动障碍等疾病。若出现症状（如流涎、颈痛、胸痛等），且无法耐受，应紧急取出。若症状可耐受或无症状，可尽快取出。取出食团时，可以逐片钳取、抽吸，或轻柔地将食团向下推入胃中。取出食团后，应观察嵌塞远端是否存在食管狭窄，且对所有食团嵌塞的患儿进行食管黏膜活检，以发现潜在的病理性疾病。不能诱导呕吐或盲目治疗食团嵌塞［3, 6，8，9］。胃石胃石是指摄取的物质在胃中积累而形成的异物，最常见表现为胃中坚硬的团块或结石，心理或代谢异常的儿童可能会有意摄入各种异物。常见的有植物性胃石、毛发性胃石和药物性胃石等。在X线片检查时，大多数胃石是可移动的，并伴有胃扩张。CT检查显示不均匀的、新的、圆形或卵圆形的肿块，或充盈缺损。体积小、质地松软的胃结石可用化学溶解剂（如可可乐），然后等待自然排出，保守治疗失败者，首选内镜下取石，因体积较大而难以在内镜下取出的应选择外科手术治疗［8, 12 ］。 3术后处理原则对症治疗、充分引流、定期随访。术后需密切监测病情变化，及时发现手术及麻醉相关并发症，并积极对症处理。黏膜损伤者，需禁食，给予抑酸和黏膜保护剂；感染者，给予抗生素；并发穿孔或痿者，保持引流通畅，营养支持，必要时外科手术。对出现黏膜受损严重、食管狭窄等并发症或存在基础疾病的患儿，应定期随访以了解疾病进展与治疗状况。总之，儿童消化道异物的内镜处理比例较高，内镜处理具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，兼具诊断和治疗双重价值。内镜下处理的术前、术中、术后处理原则均需结合患儿年龄、临床表现及异物的大小、形态、性质、数量、嵌顿部位、是否存在并发症等情况综合考虑。临床医生应熟练掌握各种异物的处理原则，为每例消化道异物患儿制定最优化的处理方案。

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