医疗质量管理检查考核细则(医院、临床部).doc

2011年度医疗质量考核评价标准
受检部门： 检查人:
二、医疗法规落实情况
考评内容
考评方式
具体方法
备注
1.医疗核心制度落实到位，主要包括首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、病历管理制度、病历书写规范、分级护理制度等。
查阅会议记录、人员名单和工作登统计等有关资料,召开座谈会，现场抽查内科、外科、门诊。
Ø 无技术建设规划、年度计划、工作总结。

2。手术、输血、特殊检查等项目向患者书面告知率达到100%。
Ø 缺少书面告知签字。

3。急救药品器材完好率达100％,专人专管.
Ø 完好率达不到100％，未设专人。

4.机关医疗值班、科室值班在岗在位，交接班记录规范完整。
Ø 值班不在位,记录有缺项。

5。医疗事故登记准确,报告及时,差错登记准确，发生率＜0.1%,发生医疗事故和差错及时上报和处理。
Ø 无医疗事故登记，弄虚作假或隐瞒不报。差错发生率每高于规定标准0.1％。

6.科室医用传呼系统,装置配套、畅通；有条件的设置无障碍通道。
Ø 医用传呼系统不符合要求。

7。每季度召开1次医疗工作质量分析会，每月进行1次质量讲评。
Ø 未建立质量管理组织，未定期召开质量分析会。

8.执业人员按相关法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动.
Ø 随机抽查20人，医务人员无执业证书。

9。医院（临床部）、科室领导坚持查房制度，每周查房1次,有查房记录。
Ø 查房次数未达到规定次数,无查房记录,无查房记录。

三、药品器械管理工作
受检部门： 检查人：
考评内容
考评方式
具体方法
备注
(一）药品供应管理工作
查阅资料，抽查处方及药品,召开座谈会，现场检查.

1.处方合格率达到100％。
Ø 处方合格率〈100%。

2。药事管理委员会定期召开会议,研究处理有关问题及时。
Ø 未定期召开药事管理委员会会议.

3.药品采购、供应有计划,采购渠道正规,审批手续完备,管理严格，无假冒、伪劣、变质药品.
Ø 无年度计划,采购渠道不正规，购入假、劣药品。

4。药库管理严格，设施配套，进出库手续齐全，定期清点，账物相符，无过期药品.
Ø 账物不符，有过期、失效药品。

5.抗菌药物使用符合要求，战备药品保管完好。
Ø 抗菌药物使用不符合要求，战备药材未按规定要求保管。

6。查对制度落实，药品调剂规程遵守严格,调配处方准确无误.
Ø 未按规定查对处方.

7。药品清点和消耗登记及时，核算准确，处方保管符合规定.
Ø 登记不及时、不准确,处方保管不符合规定要求。

8.制剂室设备齐全、配套，自制制剂符合操作规程，审批手续完备，有药检合格证明。
Ø 配制、使用无药检合格证明的制剂。

（二）特殊药品管理工作
抽查相关记录。

1、组织机构、规章制度

（1）成立毒麻、精神药品管理机构或指定专人负责.
Ø 未成立相应组织或未设立专人负责。

（2）相关制度健全：麻醉、精神药品专项检查制度，采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度。
现场检查.
Ø 未健全相关制度。

（3）各类人员定期培训，熟知政策、法规。
抽查相关记录。
Ø 未工作人员对政策法规不熟悉，没有学习记录.

（4）开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师,必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。
随机抽查50份处方。
Ø 配制、使用无药检合格证明的制剂。

2、采购、储存

（1）麻醉、精神药品采购渠道合法，采购程序规范,库存合理。
现场检查,抽查相关记录。
Ø 采购企业资质不全。

（2）入库验收应双人签字，专用验收登记簿,要素齐全。
Ø 登记要素不齐全。

（3）储存实行专人负责、专库（柜)加锁，建立专用出入库账册，进出逐笔记录.
Ø 未设专人、专库（柜）、账目不符。

(4）麻醉、精神药品销毁程序规范。
Ø 销毁不规范.

3、调配、使用

（1)专人负责麻醉、精神药品调配，门急诊、住院药房等周转库（柜）每日结算。
现场检查，抽查相关记录。
Ø 结算不及时。

（2）《麻醉药品专用卡》办理程序及管理规范。
Ø 未办理《麻醉药品专用卡》。

（3）麻醉、精神药品处方管理符合要求，专用处方统一编号，专册登记，要素齐全。
随机抽查20份处方。
Ø 未使用专用处方，专册登记。

（4)麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求.
Ø 用法、用量不符合要求。

4、安全管理

（1)麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。存有麻醉、精神药品的地点，如病房、手术室等配备必要的防盗设施。
现场检查。
Ø 未使用专用处方，专册登记.

（2）麻醉、精神药品管理实行批号管理和追踪。
Ø 用法、用量不符合要求。

（3）麻醉、精神药品注射剂或贴剂再次调配时，收回原批号的空安剖或废贴并作记录，销毁有登记。
Ø 空安剖销毁不符合要求。

（4）麻醉药品处方至少保存3年,精神药品处方至少保存2年。
抽查处方.
Ø 未按要求保存处方。

(三）医疗设备管理工作
Ø

1、医疗设备管理和医学计量制度落实,医疗设备管理委员会、卫装质控领导小组定期召开会议。
Ø 年度未召开医疗设备委员会（会议记录）。抽查医务管理和医护人员对卫生装备质量控制基本常识的了解。

2、有医疗设备建设规划和年度采购计划，管理措施落实.
Ø 无设备建设规划和年度采购计划。

3、按规定购置设备和医用耗材，A、B类设备论证充分，并有购置设备申请表、论证报告书，按照规定参加招投标。200万元以上设备“三证”齐全。
Ø 无购置设备申请表,A、B类设备无申请表（一式三份）、论证报告书(一式三份）,未按规定参加招投标,200万元以上设备无“三证”，医用耗材采购无厂家资质证明。

4、购进设备验收入库及时，分类保管，账物相符。
Ø 购进设备未验收和分类保管，无验收报告单，账物不相符.

5、设备实行定人使用、定人管理、定期维护保养，使用科室建立设备使用登记本（万元以上设备）、医疗设备分户账。
Ø “三定"管理不落实。使用科室无设备使用登记本、医疗设备分户账。

6、设备维修、检修及时，质量控制范围内设备维修后及时计量检测。
Ø 未及时维修、检修，没有维修申请单、计量合格证。

7、新购质量控制范围内设备按要求及时向计量站上报备案，用前进行医学计量。
Ø 新购质量控制范围内设备，未报计量站备案，未进行医学计量。

8、医疗设备和医学计量仪器档案健全,保管完整。有医疗设备总账、分户账.医疗设备有随机医疗设备卡
Ø 医疗设备档案不健全、不完整、不规范。医疗设备无随机医疗设备卡。

9、有关计量规定执行严格,17种质量控制范围内设备检测及时,在用质量控制范围内设备受检率达到100%。计量、质控检测证书保管完整.
Ø 强检、质控范围内医疗仪器设备受检率〈100％.计量、质控检测证书保管不完整.

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四、对外医疗合作项目情况
受检部门： 检查人：
考评内容
考评方式
具体方法
备注
（一）对外医疗合作项目
查阅资料，现场检查。

1.
Ø 检查许可证及有效期，不符规定。

2.审批程序正规。
Ø 未按要求逐级上报审批.

3。经常委会或办公会研究。
Ø 无会议研究记录.

4.合作方资质符合规定，论证充分。
Ø 资质不符规定，论证不充分。

5.无超出规定业务范围开展对外医疗合作项目.
Ø 检查许可范围，不符规定。

6.无在医疗机构外擅自铺摊设点开展对外医疗合作项目.
Ø 未按规定。

7。无以医疗合作名义开展其他对外合作项目。
Ø 不符规定。

8.未发布医疗广告。
Ø 违规发布医疗广告。

9。财务管理符合要求.
Ø 不符规定。

（二）对外出租、承包科室

不存在将对外医疗合作项目整体或部分出租承包或变相出租承包给地方单位或个人。
Ø 存在.

(三)医疗设备合作项目

1.按程序履行报批手续。
Ø 手续不齐全。

2.不存在规避招标采购.
Ø 规避招标。

3。财务支出符合要求。
Ø 不符要求。

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