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2022冠状动脉猝死斑块组织学特点（全文）
猝死（SCD ）占总心血管死亡率的50% ，占所有死亡的10一20%［1］。 大多数SCD （70~80% ）是由冠状动脉疾病（CAD）引起的，而非缺血 性心肌疾病约占五分之一，少数是由其他心脏疾病（例如原发性心律失常 综合征，瓣膜病或心肌炎）引起的［2-3］。虽然CAD的治疗已经明显改善， 并导致年龄调整死亡率下降［4］。但是目前SCD的总体发病率仍保持相对 稳定。
一般认为，CAD相关的SCD分为两种病理生理机制：引起急性冠状 动脉综合症（ACS）和SCD的急性斑块并发症；即冠状动脉斑块破裂， 导致冠状动脉血栓形成，心肌坏死致心肌损伤电流产生，发生恶性心律失 常（室性心动过速和心室纤颤）。以及以前的心肌梗死（MI）疤痕作为再 次发生恶性心律失常的原因［2］。20世纪80年代后期和90年代的早期研 究报道了由于CAD引起的猝死的急性斑块并发症的高发病率［6-7］。然而， 鉴于高发病率部分是由于在体力活动期间发生的一部分SCD，由于CAD 管理的新进展以及患者特征的变化，以前的结果可能不反映急性斑块并发 症对当前时代SCD发生的总体影响。此外，最近的随机试验发现，在没 有ST段抬高的心脏骤停（SCA）患者中，早期血管造影没有任何益处［8-9］， 这可能表明急性斑块并发症对SCA总体发生的作用并不像先前假设的那 样强大。
除了冠心病外，左心室肥大（LVH）和心肌纤维化也是SCD后尸检 的常见发现。心肌疾病可能作为SCD的解剖基质，并通过二次机制易患 和/或维持潜在的致命性室性心律失常［2］。肥厚和纤维化心肌疾病的最常 见原因是未经治疗的高血压，肥胖或瓣膜疾病，但是一些病例可能归因于 基于遗传变异的遗传倾向。
最近发表的Fingesture研究［10］调查了斑块并发症的患病率，并且对 冠状动脉猝死斑块组织学特点进行了研究。该研究收集了 1998年一2017 年间芬兰北部5 869例连续尸检验证的SCD受害者（人尚0万）的数 据。在这个亚研究中，对6例死于CAD的SCD受害者进行了罪犯血管 病变的组织学检查。斑块组织学分为：①斑块破裂或糜烂，②斑块内出血 或③稳定斑块。研究对象的平均年龄为64.9 ±11.2岁，82%为男性。研究 结果发现，发生SCD的患者中24%有斑块破裂或斑块侵蚀，24%有斑块 内出血，52%有稳定的斑块。78%的患者出现心肌肥大，93%的患者出现 心肌纤维化。心肌肥大或纤维化的存在与特定的斑块组织学无关。在这项 以尸检为基础的对6例死于CAD的SCD患者的研究中，有两个主要发 现：①只有48%的患者存在急性斑块变化的证据，②97%的病例与心脏 肥大和/或纤维化有关。心肌疾病的存在与否与特异性斑块组织学无关。此 外，运动后死亡的患者通常有斑块破裂或侵蚀，而斑块破裂/侵蚀的患者平 均年龄较小，尸检时有近期心肌梗死（MI ）的更常见症状。
一般认为，缺血性SCA通过再入机制与既往MI瘢痕相关的室性心动 过速相关，或者由于斑块破裂和冠状动脉血栓形成性完全闭塞导致的急性 缺血［2］。Fingesture研究结果通过引入缺血性SCA的一系列可能性，在 一定程度上挑战了传统的冠状动脉斑块破裂与SCA关系。冠状动脉病理 可包括急性斑块破裂、斑块内出血或稳定斑块，导致致死性心律失常与显 著的心肌疾病同时发生。心肌疾病可能不是由于既往的梗死疤痕，但也可 能是由于相互作用的长期缺血和肥厚重塑。心肌疾病的作用似乎是至关重 要的，因为在Fingesture研究中，97%的SCD受试者有明显的心肌疾 病。
Fingesture研究结果相反，Burke等［6］报道，在休息时发生的116 例SCD和在身体活动或情绪压力期间发生的25例SCD中，与休息时发 生SCD相比，身体活动（68%）和斑块破裂（23%）发生SCD更常见。 然而，他们没有将运动/应激后＜ 1小时发生的SCD与运动/应激期间发生 的SCD分开，目前还不清楚斑块破裂与运动之间的关联是否是由于运动 期间发生的SCD或运动后＜ 1小时发生的SCD。因此，他们的结果并不 一定与Fingesture研究矛盾。尽管如此，这些结果应该谨慎解释，因为 两项研究中显著比例的SCD都是未见证的，并且在未见证的SCD之前确 定运动水平可能有很大的局限性。在早期的研究中，Burke等［11］报道 血清胆固醇水平异常和吸烟与斑块破裂和急性血栓形成有关。在 Fingesture研究中，没有关于血清胆固醇水平的数据来复制这些结果，并 且吸烟的总体患病率较低，这可能减轻与斑块形态的关联。
以前的研究报道SCD患者中斑块并发症的发生率很高［6-7］，这是不 稳定斑块在研究领域获得了很多兴趣概念的基础，预计识别这种病变将能 够进行有效的预防性干预。然而，这个假设是基于有限的数据和一些错误 的假设。随后的研究表明，大多数罪犯病变在事件发生之前是非阻塞性的 ［12-13］，无症状性动脉粥样硬化病变和斑块并发症在没有临床CAD的 受试者中是常见的［14-15］。此外，“高危”斑块仅代表总AD严重程度的 替代指标，这是ACS更重要的危险因素［16-17］。随后，对ACS预测的 重点从易损斑块转变为总体动脉粥样硬化疾病负担，斑块进展和个体反应 的额外因素［18］。与先前关于易损斑块和ACS的假设类似，急性斑块并 发症与SCA之间的直接关系有其局限性。鉴于院前SCA在ST段抬高 心肌梗死（STEMI）中的发生率最近被评估仅为5% ，其他26个因素可 能解释了个体致死性心律失常倾向的显著比例，特别是在MI的早期阶 段。
尽管STEMI导致SCA后立即进行血管造影有明显的益处，但最近 的随机研究（COACT 和TOMAHAWK 试验）显示，没有ST段抬高的 SCA复苏患者的早期血管造影没有益处［8-9］。因此，目前的欧洲心脏病 学会指南不建议在没有ST段抬高的SCA复苏后常规立即进行血管造影， 而复苏后ST段抬高的SCA建议立即进行血管造影［19］。随机试验中这些 观察结果的原因尚不完全清楚，但可能是由于SCA发生急性斑块并发症 的意义低于先前假设。事实上，在两项试验中，65%的患者存在临床上 显著的疾病，在COACT 试验中，只有23%的CAD 患者有急性不稳定 病变［9］。将Fingesture研究结果与这些试验进行比较可能有一些警告， 因为罪犯病变分类在复苏后血管造影中不如在组织学检查中那样有力。尽 管如此，Fingesture研究结果显示急性斑块并发症的发生率略高，这可能 是由于Fingesture研究设计可能捕获了 一些ST段抬高的SCA。总的来 说，SCD患者和幸存者似乎都有最稳定的冠状动脉斑块。
考虑到Fingesture研究中46%没有急性斑块并发症的SCD患者
在尸检时已经有近期MI的迹象，血管痉挛和短暂性脑缺血也可能是预先 存在心肌疾病的CAD患者中SCD的重要贡献者。此外，由于CAD引起 的SCD的总体患病率已经下降，而归因于非缺血性心肌疾病，特别是高 血压心肌病和原发性心肌纤维化的SCD在最近几十年中有所增加［5］。各 种SCD受害者的广泛尸检研究报道了心脏肥大和心肌纤维化的高发病率， 无论原因是缺血性还是非缺血性［20-21］。目前尚不完全清楚没有瘢痕的 肥大是否具有与孤立性纤维化相同的心律失常潜力，因为肥大和纤维化通 常共存。然而，最近一项关于冠心病患者的研究表明，心血管磁共振成像 无心肌纤维化的患者在SCD方面预后良好，这表明心肌纤维化可能是心 律失常风险的最重要决定因素之一。在Framingham 的研究中，LVH 患者的SCD风险增加了 2.2倍。以前对SCD患者和AMI幸存者的病例对 照研究表明，LVH与死亡风险增加了3倍。Fingesture研究中心脏肥大 和纤维化的原因可能是多种多样的，但CAD和高血压可能占心肌疾病的 大多数。然而，心脏肥大的易感性也可能是遗传的，之前的研究已经反复 报道SCD家族史在MI和长期随访期间增加了对SCD/心室颤动的易感性 ［22-23］。Fingesture研究中超过一半的SCD受害者在尸检时有陈旧的心 肌瘢痕，即使在没有先前诊断的CAD的情况下，这也可能是SCD的显著 升高的原因。总之，鉴于SCD患者中斑块并发症和心肌疾病的患病率， 预先存在的解剖基质与急性缺血（1型或2型）之间的相互作用可能比单 独的斑块并发症在危及生命的心律失常和SCD的发展中更相关。甚至在 30年前，在1992年，Szlachcic等［24］证实，在LVH的高血压患者中， 无症状性缺血与室性心律失常的风险增加有关。高血压患者的LVH消退 与SCD风险的降低有关，而冠心病的SCD预防措施也应着重治疗伴随 心肌疾病。
小结
不到一半的SCD患者存在急性斑块并发症，其SCA被确定为由 CAD引起。合并心肌病的患病率很高，97%的患者在尸检时有心肌肥厚 或心肌纤维化。无论罪犯斑块组织学如何，心肌病的发病率都是相同的。 这些结果的临床意义在于认识缺血的影响和可变的个体致心律失常反应 的重要性。