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2022脐带脱垂的急救处理（全文）
脐带脱垂（umbilical cord prolapse UCP ）是指在胎膜破裂情况下，脐 带越过胎先露脱出于宫颈外降至阴道内，甚至露于外阴部（显性UCP）； 或者在胎膜未破时，脐带位于胎先露前方或一侧（隐性UCP），是严重威 胁围产儿生命的产科急症之一。约一半的UCP归咎于产科干预，例如胎 先露未衔接时进行人工破膜术，胎膜破裂后实施外倒转术，或者产时转胎 位等。
随着剖宫产术的广泛开展，脐带脱垂后围产儿存活率已经显著上升，但 UCP依旧是导致围产儿发病和死亡的重要原因。本文主要从产科角度，围 绕UCP的预防和急救处理两方面展开阐述。
脐带脱垂的高危因素及预防
目前多数研究将UCP的高危因素归为以下两大类。
1、自发性因素
自发性因素包括胎位不正、羊水过多、早产、胎膜早破、多胎妊娠、胎儿 畸形、脐带异常和胎儿体重＜25 g等，主要特点是母儿因素影响胎先露 衔接入盆，或者存在脐带异常。
2、医源性因素 医源性因素包括胎先露未衔接时人工破膜，胎膜破裂后实施外倒转术，产 时旋转胎头，例如将枕后位转为枕前位，羊膜腔灌注，放置球囊促宫颈成 熟等产科干预措施。其主要特点是上述产科干预使得胎先露高浮，离开骨 盆入，或者造成胎膜破裂。
据报道，约47%的UCP为产科干预所致，虽然产科干预措施会增加UCP 的发生风险，但这些产科干预措施并没有增加围产儿死亡率。主要原因可 能为，大多数产科干预是在可以实施紧急剖宫产的场所进行的，即使发生 UCP，亦可以紧急启动救治流程。另外，由于UCP的发生率低，即使较 大样本量的研究也无法将各种高危因素进行风险程度排序。
如上所述，近一半的UCP归咎于产科干预，那么，针对高危因素进行预 防还是切实可行的。英国皇家妇产科协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG )建议了一系列 UCP 的预防 措施，包括将容易发生UCP的妊娠作为高危妊娠管理；胎位异常者一旦 出现胎膜破裂，即作为紧急情况处理；若胎先露尚未衔接入盆或位置较高 时，应尽量避免人工破膜；进行阴道检查或人工破膜的其他产科干预时， 不要轻易上推胎先露等等。这些建议应该被临床医生思考和采纳。
脐带脱垂的急救处理
一、分娩方式 一旦发生UCP，应迅速、全面评估母儿状况，尽快决定适宜的分娩方式。 大多数情况下，剖宫产是救治UCP所采用的分娩方式。根据胎心率是否 异常，决定剖宫产的紧急程度。一旦发生UCP且胎心率异常，考虑胎儿 受累或可疑受累时，在不影响产妇安全的前提下，立刻启动1级剖宫产， 于30分钟内娩出胎儿。
若UCP发生而胎心率正常时，则可以启动2级剖宫产，但建议连续监测 胎心率情况，一旦胎心宫缩图显示胎心率异常，则应重新启动1级剖宫产。
UCP发生的另一种情景是宫已经开全且预计可以迅速、安全地经阴道娩 出胎儿，可通过阴道分娩，此时往往需要阴道助产。
在特定情况下，例如双胎之一发生的脐带脱垂，可以通过内倒转术后用臀 助术娩出第二个胎儿。当然，不管哪种条件的紧急情况，均建议尽可能地 由有经验的医护人员处理，规范化操作以缩短脐带受压时间。
二、解除脐带受压
即使需要紧急剖宫产，也要在术前准备时，尽一切可能采取各种方法解除 脐带受压，直至娩出胎儿，力争改善围产儿预后。由于缺乏足够的对照试 验研究，故无法明确哪种方法更加有效。在临床实践中，医务人员可以尝 试任何一种方法，直至胎心率得到改善。但不管采用何种方式缓解脐带受 压，均不能因为使用这些方法而推迟分娩。
1、提高胎先露法
（1）徒手法
通过阴道用中食指上推胎先露，是解除脐带受压最常用的干预方法，操作 简便，其有效性亦得到证实。在操作过程中应注意轻柔操作，避免触及脐 带，以免引发脐带血管反射性痉挛，加重胎儿缺血缺氧。
（2）膀胱充盈法
膀胱充盈法是1970年Vago提出的一种方法，即通过Foley导尿管往膀 胱注入5〜7 ml生理盐水，然后夹闭导尿管，快速充盈膀胱，以达 到提高胎先露和缓解脐带受压的目的。膀胱充盈法更容易让医务人员和病 人耐受，尤其当手术不得不推迟，诊断-处理时间（diagnosis-to-delivery interval DDI ）间隔延长时。一篇研究对187名在术前采用膀胱充盈法 的患者进行分析，结果证实了该方法的有效性，仅发生1例围产儿死亡。
另外，Bord等专门比较了这两种方法在UCP救治中的作用，结果发现两 种方法对改善围产儿预后没有显著差异，而膀胱充盈法可以明显降低患者 的不适感。
2、体位管理法
体位管理法包括胸膝卧位、Trendelenburg体位（仰卧头低脚高位）以及 Sims体位（左侧卧位同时垫高左髓），主要通过改变体位来预防或减轻脐 带受压，从而有益于新生儿预后。但在转运过程中，建议孕妇使用Sims
体位以保障转运安全。
3、脐带还纳术
脐带还纳术即上推胎先露将脐带还纳入宫腔内。Barrett于10年内对8例 UCP病例进行脐带还纳，其中5例成功还纳，3例由于宫颈未充分扩张和 即将分娩而无法还纳。成功还纳的5例没有发生新生儿死亡，且均经阴道 分娩，新生儿5分钟Apgar评分均》7分。但由于样本量太小而无法证实 该方法的有效性。
但是，脐带还纳过程所造成的机械性刺激，诱发血管痉挛甚至闭塞，可能 会增加新生儿缺氧甚至死亡的风险。因此，该方法仍备受争议，目前不推 荐在临床中使用，除非有更多研究支持。
4. 宫缩抑制剂
宫缩抑制剂可以作为缓解脐带压迫的辅助方法之一，目的是降低宫腔压力， 缓解脐带遭受压迫的同时增加胎盘灌注，从而改善新生儿预后。其主要针 对各种宫内复苏效果不佳或无效者，而胎心率持续异常显示胎儿持续受累 的状况下，在积极术前准备的同时，可以考虑使用。
三、期待治疗
迅速分娩基本已经成为救治UCP的主要原则，尤其是紧急剖宫产的实施 提高了围产儿的存活率。但对于一些临界存活状态孕周的UCP救治，需 要和产妇及家属充分沟通，在知情同意下可以选择继续期待治疗，努力延 长孕周，提高围产儿存活率。
当然，不同国家和不同医疗机构的新生儿救治水平不同，临界存活的孕周 也不统一。RCOG 建议的临界存活孕周为23~24+6周。在期待治疗过程 中，可以联合体位管理、膀胱充盈法以及宫缩抑制剂等各种保胎措施，解 除脐带压迫，缓解血管痉挛，力争改善围产儿预后。由于期待治疗的成功 案例更少，无法给出最佳终止妊娠时机的明确建议。针对这部分人群，尝 试脐带还纳术仍然需要进一步的证据支持。
四、救治流程
一旦发生UCP，至关重要的是评估当时的母儿状况以及可用的医疗资源， 决定下一步的处理。在卫生资源充足的医疗机构发生UCP，除非有立即分 娩的禁忌证，否则应当立即启动分娩的救治流程。
1、求助：呼叫护士、麻醉医生、产科医生以及儿科医生迅速到位，做好 立即分娩准备。
2、在准备分娩的过程中，采取措施进行胎儿宫内复苏和解除脐带受压。
3、监测胎心率变化，以了解宫内复苏和急救措施是否有效，从而决定终 止妊娠的紧急程度。在医疗中心之外的地方发生UCP ,若不具备立即分娩 或剖宫产条件，则建议采用Sims体位迅速转运至有条件救治的医疗机构。
至于是否需要立即分娩，经阴道分娩还是紧急剖宫产，采取1级还是2级 剖宫产，需要综合评估。
总之，脐带脱垂是导致围产儿严重不良预后的产科急症，应针对高危因素 做好预防措施，尤其是针对医源性因素，包括人工破膜和阴道检查时的注 意事项。一旦发生，若没有立即分娩的禁忌证，应在迅速缓解脐带受压的 同时尽早终止妊娠。
分娩方式通常采用剖宫产术，如果宫开全，评估条件允许的前提下，可 以采用阴道分娩或阴道助产以更快地娩出新生儿。在等待分娩的过程中， 建议采用Treendelenberg体位或胸膝卧位、徒手上推胎先露或者膀胱充 盈等方法，解除脐带受压，必要时联合使用宫缩抑制剂。规范、恰当的救 治可以显著提高围产儿存活率，并改善其远期预后。