湖北省原发性肺癌临床路径.docx

原发性肺癌临床路径
一、原发性肺癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD 10： C34/D02.2）。 包括非小细胞肺癌（NSCLC ）和小细胞肺癌（SCLC）。
（二）诊断依据
1. 临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、霍纳氏综合 征（Horner Syndrome ）、上腔静脉压迫综合征、远处器官转 移引起的症状以及肺外非特异性表现（副肿瘤综合征）等。
2. 辅助检查：
（1）胸部影像学检查，包括CT、PET-CT等。
（2）病理学检查：根据痰脱落细胞学检查、支气管镜活检 （包括EBUS）、肺穿刺活检或胸水病理细胞学等确诊，免疫组
化确定病理类型、PD-L1和ALK表达等，NGS确定基因突变 情况。
3. 评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部+盆腔CT （平扫+ 增强）、头颅MRI （平扫+增强）、全身骨扫描或PET CT等。
4. 根据上述检查结果进行临床分期。
（三）选择治疗方案的依据
1. NSCLC治疗原则
I期II期Illa期
nib期iv期
手术治疗；手术，术后1.手术后化疗 Ib期如果有推荐辅助化（或加放疗）；2. 高危因素，疗；合适者化疗+放疗；3. 可行辅助化 可行术后辅 化疗+手术+化 疗；合适者助靶向治疗疗（或加放疗）； 可行术后辅#；不能手术4.合适者可行靶 助靶向治疗 者可放疗，向治疗#或免疫 #；不能手术推荐SBRT治疗#靶向治疗可用于早中期NSCLC患者的术后辅助治疗，以及晚期NSCLC患者 的一线治疗。目前可用的靶向治疗药物包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶 抑制剂（TKI）、ALK-TKI 和 ROS1-TKI 等。
目前中国已经批准PD-1/PD-L1单抗可用于晚期NSCLC的二线治疗、一线治疗 和局部晚期NSCLC同步放化疗后的免疫巩固治疗。早中期NSCLC的新辅助免疫治 疗正在探索之中。
2. 晚期NSCLC治疗原则
非鳞NSCLC或含有腺癌成分的混合癌，甚至小标本诊断的 鳞癌和不吸烟的鳞癌，均推荐进行基因检测，应包括EGFR、

者可放疗，
化、放疗为化疗加支持 主；T4中侵治疗；姑息性 犯隆突气管放疗；合适者 手术或加放可行靶向治 疗和化疗；疗#或免疫治 合适者可行疗* 靶向治疗# 或免疫治疗
*
推荐SBRT
ALK和ROS1 基因等，有条件可以检查BRAF、cMET、RET和 NTRK 等基因。根据基因检测结果，如果有明确的驱动基因阳 性，可以首选分子靶向药物。
对于驱动基因阴性或未知的患者，推荐以化疗或免疫联合 化疗为主、放疗和手术为辅的综合治疗。化疗有效者可实施4〜 6个周期。免疫联合化疗有效者，非鳞NSCLC可选择单药化疗 +免疫治疗维持，肺鳞癌仅选择免疫治疗维持，通常定为两年。 针对PD-L1高表达患者，也可以在一线选择单药免疫治疗。所 有一线治疗后进展的患者，可改为二线治疗。
3.SCLC治疗原则
临床分期为I期的SCLC患者，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结 清扫术，术后仍为pN0 ,推荐4〜6周期的EP方案化疗；如为 pN+，推荐全身化疗同时加纵隔野的放疗。不适于手术的I期 SCLC，推荐同期化放疗；治疗后未进展者可行PCI。
II和III期SCLC患者，如果PS评分＜2,推荐同期化放疗; 如果由于合并症而致PS评分＞2,首选化疗，必要时加上放疗; 治疗后未进展者可行PCI。IV期SCLC患者首选免疫联合化疗， PD-L1抑制剂+CE/EP方案为标准方案；伊立替康+顺铂也是可 选择的化疗方案。
（四）标准住院日
8〜14天
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合ICD 10: C34/D02.2原发性支气管 肺癌疾病编码。
2. 有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。
3. 如患者一般情况较差，KPS评分＜60 (或PS评分＞2), 不进入该临床路径。
4. 有明显影响原发性肺癌常规治疗的情况，不进入该临床 路径。
5. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。
(六) 住院期间检查项目
1. 必需的检查项目
(1) 血常规、尿常规、大便常规等。
(2) 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛 查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标志物检查 等。
(3) 肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图等。
(4) 影像学检查：胸部+腹部+盆腔CT (平扫+增强)、 全身骨扫描、头颅MRI (平扫+增强)等。
2. 根据患者病情可选择的检查项目
(1) 支气管镜检查(包括EBUS )及相应的镜下治疗。
(2) PET CT。
(七) 治疗方案与药物选择
1. 化疗方案
(1 ) NSCLC 一线化疗方案
1 ) GP方案：吉西他滨10〜1250mg/m2 静脉滴注第 1、8天，顺铂75mg/m2 或卡铂AUC=5 静脉滴注第1天， 21天为1个周期。
2 ) DP方案：多西他赛75mg/m静脉滴注第1天，顺铂 75mg/m或卡铂AUC=5 静脉滴注第1天，21天为1个周期。
3 ) NP方案：长春瑞滨25mg/m静脉推注10分钟第1、 8天，顺铂75mg/m静脉滴注第1天，21天为1个周期。
4 ) TP方案：紫杉醇175mg/m静脉滴注3小时第1天， 顺铂75mg/m或卡铂AUC=5 静脉滴注第1天，21天为1个 周期。
5)PP方案(非鳞癌)：培美曲塞5mg/m静脉滴注第1 天，顺铂75mg/m或卡铂AUC=5 静脉滴注第1天，21天为 1个周期。
(2) NSCLC二线化疗方案
可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛75mg/m 静脉滴注第1天，21天为1个周期；或培美曲塞5mg/m 静脉滴注第1天，21天为1个周期。
(3 ) SCLC 一线化疗方案
1 ) EP方案：卡铂AUC=5或顺铂7 0mg/m静脉滴注第1
天，依托泊苷1mg/m静脉滴注第1〜3天，21天为1个周 期。
2 ) IP方案：伊立替康60mg/m静脉滴注第1、8、15天, 顺铂60mg/m静脉滴注第1天，28天为1个周期。
(4 ) SCLC二线化疗方案
一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有拓扑替康、 异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等；一线化疗后3 个月后进展，二线化疗首选拓扑替康单药或联合用药；6个月 后进展，选用初始治疗有效的方案。
2. 靶向治疗
携带EGFR基因敏感突变的早中期NSCLC术后辅助治疗及 晚期NSCLC 一线治疗可选用小分子TKI,如吉非替尼、厄洛替 尼、埃克替尼、奥希替尼、阿法替尼或达克替尼等。ALK重排 的晚期NSCLC患者，可在一线使用分子靶向药物如克唑替尼、 阿来替尼或色瑞替尼等。ROS1重排的晚期NSCLC患者，也可 在一线使用克唑替尼、色瑞替尼等。此外，用于晚期NSCLC靶 向治疗的药物还包括抗血管生成药物贝伐珠单抗、安罗替尼等。 安罗替尼还可用于晚期SCLC的后线治疗。
3. 免疫治疗
(1 )无驱动基因突变的非鳞NSCLC
1) 晚期无驱动基因、非鳞NSCLC 一线治疗。首选帕博利 珠单抗(PD-L1 TPS >1% )，或者帕博利珠单抗联合培美曲塞 和铂类、卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂。
2）晚期无驱动基因、非鳞NSCLC二线治疗。可以选择纳 武利尤单抗、帕博利珠单抗（限PD-L1 TPS >1% ）或阿替利 珠单抗等。
3）局部晚期NSCLC巩固治疗。可以选择在同步化放疗后 使用度伐利尤单抗治疗一年。
（2 ）鳞状 NSCLC
1）晚期鳞状NSCLC 一线治疗。首选帕博利珠单抗（PD-L1 TPS >1% ）、帕博利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和铂类、 替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和卡铂。
2）晚期鳞状NSCLC二线治疗。可以选择纳武利尤单抗、 帕博利珠单抗（限PD-L1 TPS >1% ）或阿替利珠单抗等。
3）局部晚期NSCLC巩固治疗。可以选择在同步化放疗后 使用度伐利尤单抗治疗一年。
（3）晚期 SCLC
一线治疗首选阿替利珠单抗+依托泊苷/卡铂，或者度伐利 尤单抗+依托泊苷/卡铂。二线或三线以后治疗可以选择纳武利 尤单抗或帕博利珠单抗。
4. 抗肿瘤药物/放疗不良反应的防治。包括骨髓抑制、消化 道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防 和处理；放射性肺炎、皮炎等并发症的预防和处理。
5. 并发症及转移灶的综合治疗，也包括介入治疗（如支气
管镜介入治疗和血管介入治疗等）、放疗等。
（八）出院标准
1. 生命体征平稳。
2. 无需要继续住院处理的并发症。
（九）变异及原因分析
1. 有影响肺癌治疗的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2. 治疗过程中出现并发症和（或）抗肿瘤药物严重不良反 应。
二、原发性肺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10： C34/D02.2）
患者姓名：性别：年龄：—门诊号或ID号：住院号：
住院日期： 年—月—日出院日期： 年—月—日 标准住院日：8〜14天
时间
住院第1〜3天
住院第4〜5天
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及检查申请单
主管医师查房
初步确定诊疗方案
上级医师查房
评估辅助检查结果
选择治疗方案
根据病情需要，完成相关科室会诊
住院医师完成病程日志
签署治疗知情同意书、自费用品协议
书、授权委托同意书
重 点 医 嘱
长期医嘱：
肿瘤科二级护理
普食
临时医嘱：
血常规、尿常规、大便常规等
凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感 染性疾病筛查、肿瘤标志物检查等
肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心 动图等
影像学检查：胸部+腹部+盆腔CT （平扫+ 增强）、全身骨扫描、头颅MRI （平扫+增 强）
PET CT、24小时动态心电图、超声心、动 图等（必要时）
其他特殊医嘱
长期医嘱：
肿瘤科二级护理
普食
临时医嘱：
预处理（视化疗方案）
免疫或化疗药物
放疗（视病情、治疗方案）
对症处理
水化、利尿（视化疗方案）
免疫或化疗药物毒副反应的处理
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估，护理计划
静脉取血
协助完成各项实验室检查及辅助检查
辅助戒烟
宣教
提醒患者治疗期间注意事项
观察疗效、各种药物作用和副作用
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第6〜7天
住院第8〜14天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房，治疗效果评估
进行病情评估
确定是否符合出院标准、是否出院
确定出院后治疗方案
完成上级医师查房纪录
完成出院小结
向患者交代下次治疗（按疗程情况）
时间及出院后注意事项
预约复诊日期
重 点 医 嘱
长期医嘱：
肿瘤科护理常规
二/三级护理（根据病情）
临时医嘱：
根据需要，复查有关检查
对症处理
放疗（视病情、治疗方案）
免疫或化疗药物毒副反应的处理
其他特殊医嘱
出院医嘱：
出院带药
门诊随诊
主要
护理
工作
观察患者一般情况
观察疗效、各种药物作用和副作用
恢复期生活和心理护理
出院准备指导
告知复诊计划，就医指征
帮助患者办理出院手续
出院指导
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名