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33医院病历质量检查表科室：患者姓名：病案号：经治医师：检查时间：项目检查内容存在问题扣分病案首页各项目填写情况入院记录主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是否规范病程记录首次病程录应在8小时内完成首次病程录内容是否齐全，有无拷贝上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录,重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）是否主治医师查房记录(≥2次/周) 是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录会诊是否及时，会诊医嘱是否执行,有无及时病情记录有创诊疗操作当天病程有无记录,内容是否规范转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估抗菌药物的合理用药(方案、依据、采样、记录) 抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称手术类病历有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）有无术前、术后主刀医师查房记录手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字手术内容(诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等) 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录安全核对表、风险评估表有无缺陷有无术前麻醉医师查看病人记录(不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）知情同意书有无入院知情同意书手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书(不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等)知情同意书。有无特殊治疗(化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情同意书。其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）知情同意书内容有无缺陷,缺项、时间是否规范知情同意书内容有无替代方案患者或家属及医师签名是否齐全出院记录出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱医嘱类医嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写辅助检查化验单粘贴有无误归入粘贴的化验单，辅助检查排序是否整齐有序书写问题有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误住院期间的评估入院时对病人进行疼痛评估（特殊患者）营养评估和功能筛选治疗计划中具有可测量的目标其他总分：备注说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分,乙级病历75—89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4。对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5。主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6。主管医生修改完病历后此表上交到医务处质控办。二〇一四年十月制

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