消化系统疾病病例分析.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,消化系统疾病病例分析,消化系统疾病病例分析,第1页,消化系统,食道,胃,十二指肠,胰腺,肝脏,胆囊,脾脏,肠道等等,消化系统疾病病例分析,第2页,消化系统常见及多发疾病,消化性溃疡,消化道出血,肝硬化,胰腺炎,消化系统疾病病例分析,第3页,病例一,（,1,）老年，患者男，,62,岁。因“重复上腹痛,20,年，加重,1,个月，晕厥伴黑便,19,小时”入院。,（,2,）患者,20,年前无诱因间断出现上腹隐痛，呈烧灼样疼痛，伴有反酸、嗳气，与进食无显著相关，无恶心呕吐，无呕血黑便，曾屡次体检提醒幽门螺旋杆菌阳性,未给予重视,自服胃药后缓解，未系统诊治。,1,个月来无显著诱因，上述症状重复发作,腹痛加重，未给予重视。,19,小时前患者突觉上腹部不适，头晕,心悸,大汗,并出现晕厥，无四肢抽搐，无二便失禁，排不成形黑便,3,次，总量约,1000,毫升，无恶心呕血，遂来我院就诊，行胃镜检验示“复合溃疡”，为深入系统治疗入院。病程中患者无发烧，咳嗽，咳白色粘痰，无胸闷气短，无胸痛，饮食睡眠尚可,24,小时尿量,1800,毫升，体重未见显著下降。,消化系统疾病病例分析,第4页,（,3,）既往史：否定高血压、糖尿病、心脏病病史，否定肝炎、结核病史，预防接种随人群，否定手术外伤史，无输血史。否定药品及食物过敏史。,消化系统疾病病例分析,第5页,（,4,）查体：,T:36.0,，,P:88,次,/,分，,BP:103/69mmHg,，,R:20,次,/,分,神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头如常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，胸部无压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音钝，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌担心，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约,4,次,/,分，未闻及高调肠鸣音及气过水声，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。,消化系统疾病病例分析,第6页,（,5,）辅助检验：,年,09,月,15,日 血常规：,WBC,：,11.00109/L,，,RBC,：,4.091012/L,，,HGB,：,111g/L,，,HCT,：,33.90%,，,PLT,：,259 109/L,，,N,：,65.0%,，,-09-15,胃镜：于胃窦小弯侧可见,2,处溃疡，大小约,1.0*1.0,厘米，,0.3*0.4,厘米，表面白苔及陈旧血痂，周围粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见,1,个溃疡，大小约,0.3*0.4,厘米，表面白苔，周围粘膜充血水肿，球后及降部粘膜光滑、色泽正常。,消化系统疾病病例分析,第7页,入院后：（.9.16）,凝血四项：纤维蛋白原 2.37(g/L)；凝血酶原时间-国际标准化比值 1.06(INR)；凝血酶时间 17.6(秒)；活化个别凝血酶时间 27.0(秒)；,肝功效：ALT22.8U/L,AST28.4U/L,碱性磷酸酶70.0U/L，总蛋白60.5g/L，白蛋白38.7g/L，总胆红素（TBIL）12.2umol/L。肾功效：尿素15.51mmol/L，肌酐99.0umol/L。离子：钙2.23mmol/L，钾5.0mmol/L，镁0.74mmol/L，钠137.3mmol/L，磷0.74mmol/L，氯105.0mmol/L。心肌酶：肌酸激酶同工酶11.7U/L，乳酸脱氢酶135.5U/L。总胆固醇 3.84(mmol/L)；,肿瘤系列：甲胎蛋白 2.15(IU/mL)；糖类抗原19-9 4.11(U/mL)；糖类抗原125 6.62(U/mL)；癌胚抗原 1.47(ng/mL)；,血常规：WBC：6.80109/L，RBC：3.191012/L，HGB：87g/L，HCT：33.90%，PLT：220109/L，N：61.7%，,消化系统疾病病例分析,第8页,诊疗？,诊疗依据？,判别诊疗？,治疗？,消化系统疾病病例分析,第9页,诊疗：上消化道大出血 复合溃疡,诊疗依据：患者男，62岁。因“重复上腹痛，加重1个月，晕厥伴黑便19小时”入院。查体：神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头如常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，胸部无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音钝，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌担心，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。辅助检验：胃镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陈旧血痂，周围粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃疡，大小约0.3*0.4厘米，表面白苔，周围粘膜充血水肿，球后及降部粘膜光滑、色泽正常。提醒：复合溃疡。血常规：，RBC：3.191012/L，HGB：87g/L，HCT：33.90%，,消化系统疾病病例分析,第10页,判别诊疗：,1.食管胃底静脉曲张出血：患者既往有肝病及门脉高压病史，突然出现上腹部不适及呕血等症状，经胃镜本患当前尚不支持。,2.糜烂出血性胃炎所致出血：患者多有服用刺激食物或服用等药品病史，可出现上腹部烧灼样疼痛，并出现呕血黑便，可行胃镜检验以明确，本患当前尚不支持。,3.胃肠道肿瘤：早期症状无特异性，但进行性腹痛腹胀加重伴消瘦，可出现黑便，胃镜及病理可资判别。该患者当前尚不能支持。,4.溃疡性结肠炎：患者多表现为腹痛腹泻，多伴有脓血便，多好发于乙状结肠及直肠，行肠镜检验可见粘膜弥漫性充血水肿，呈颗粒状。本患当前尚不支持诊疗。,消化系统疾病病例分析,第11页,1.予一级护理，行心电血氧血氧监护,，,予低温流食，防止过热及刺激性食物。,2,.药品治疗：,输血：红细胞悬液2单位；,止血：奥曲肽、白眉蛇毒血凝酶及氨甲环酸氯化钠注射液静点；抑酸：奥美拉唑静点；保护胃粘膜：康复新液口服液及硫糖铝凝胶；补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液及丙胺酰谷氨酰胺静点；抗治疗：在应用奥美拉唑基础上应用阿莫西林舒巴坦钠及奥硝唑注射液。疗程7日，结束后继续口服抑酸药品4-6周。,3,.该患当前诊疗为上消化道出血，不排除再次出现消化道出血可能，与患者及家眷交待可能存在风险，交待病情及诊疗计划，患者家眷知情。,消化系统疾病病例分析,第12页,上消化道出血概念,上消化道出血：屈氏韧带（,Treitz Ligment,）以上，食道、胃、十二指肠或胰、胆、胃空肠吻合术后空肠病变出现。,上消化道大出血：数小时内，失血量超出,1000mL,或循环血容量,20%,，常伴有急性周围循环衰竭。,消化系统疾病病例分析,第13页,胰腺疾病累及,十二指肠,胆道出血,胃十二指肠疾病,食管疾病,上消化道出血,消化系统疾病病例分析,第14页,诊疗关键点：,1.,呕血,2.,黑粪,3.,血便,4.,失血性循环衰竭,5.,粪便及呕吐物潜血阳性,6.,贫血加重,判别诊疗：,1.,咯血,2.,口鼻咽喉部出血,3.,食物及药品引发黑粪,诊疗,消化系统疾病病例分析,第15页,胃镜：,诊疗上消化道出血病因、部位和出血情况首选方法。多主张在出血后,24-48,小时内进行，称急诊胃镜检验。,消化系统疾病病例分析,第16页,消化系统疾病病例分析,第17页,胶囊内镜：,可使很多小肠病变得到诊疗，阳性率在,60-70%,左右。,消化系统疾病病例分析,第18页,出血量预计,粪便潜血试验阳性：每日出血量,5ml,黑粪：每日出血量,50-100ml,呕血：胃内积血达,250-300ml,一次性出血,400ml,以下：无全身症状,一次性出血,400ml,以上：头晕、心悸,短期内出血量,1000ml,：周围循环衰竭,消化系统疾病病例分析,第19页,治疗标准,普通抢救办法,主动补充血容量,止血办法：,药品,内镜治疗,治疗方法,A,B,气囊压迫止血,D,介入治疗,C,消化系统疾病病例分析,第20页,消化系统疾病病例分析,第21页,出血是否停顿判断,以下情况提醒继续出血或再出血,重复呕血、黑粪，呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进,周围循环衰竭表现经不也输血后未见显著改进或改进后又恶化,RBC、Hb、MCV连续下降，网织红细胞赤血上升,补液及尿量足够情况下，BUN连续或再次上升,消化系统疾病病例分析,第22页,胃镜检验,最好检验方法,24-48,小时内急诊胃镜,判别良恶性,镜下止血,消化系统疾病病例分析,第23页,消化系统疾病病例分析,第24页,病例二,患者女，,65,岁。因“上腹痛,5,天”入院。,患者,5,天前无显著诱因出现上腹痛，为连续性疼痛，其言语含糊难以表述疼痛性质，无发烧，无恶心、呕吐，有排便，未诊治。,1,天因上腹痛就诊于我院急诊，查上腹,CT,示：胰腺尾部略肿胀伴周围渗出,胰腺炎,?,腹水,左侧结肠旁沟积液较多,.,胃窦周围及肠系膜根部渗出性改变,.,两肾多发钙化灶,.,左侧肾上腺增粗，胸部改变；,WBC,：,10.2110,/,，,N,：,74.2,，,AMS 39U/l,；以“急性胰腺炎”收入我科。病来进食有呛咳，无发烧，近期无胸闷、气短，无胸痛，精神欠佳，睡眠可，曾有尿潴留，现留置导尿，尿色黄，浑浊，,24,小时尿量约,1000ml,，大便基础正常，体重未测。,消化系统疾病病例分析,第25页,既往史：,30,余年前行阑尾切除术，高血压病史,23,年，血压最高为“,220/130mmHg”,，现应用“倍他乐克、贝尼地平”降压治疗，血压控制差；糖尿病病史,23,年，应用“来得时及诺和锐”控制血糖，血糖控制差；近,20,年重复出现脑梗塞，有脑梗塞后遗症；冠心病、心功效不全病史,6,年，,5,年前行冠状动脉支架置入术；慢性肾衰竭病史,2,年；,2,个月前出现癫痫症状，现应用德巴金治疗，近期未出现癫痫,;,消化系统疾病病例分析,第26页,查体：,T:36.4,，,P:76,次分，,R:19,次分，,BP:180,74mmHg,；神志清楚，言语含糊，推入病房，查体欠合作，普通状态较差。慢性面容，贫血貌，睑结膜及口唇粘膜苍白，颜面水肿，伸舌右偏；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双下肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体不配合，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹围,92cm,；腹软，全腹压痛，无反跳痛及肌担心，未触及包块，肠鸣音,1-2,次,/,分。四肢浮肿，右侧肢体活动障碍。,消化系统疾病病例分析,第27页,辅助检验：,-9-16,我院上腹,CT:,胰腺尾部略肿胀伴周围渗出,胰腺炎,?,请结合临床及其它相关检验,必要时增强检验,.,腹水,左侧结肠旁沟积液较多,.,胃窦周围及肠系膜根部渗出性改变,.,两肾多发钙化灶,.,左侧肾上腺增粗,请结合临床,.,胸部改变,请结合临床,必要时深入检验,.,-9-16,血常规：,WBC,：,10.2110,/,，,N,：,74.2,，,RBC,：,3.01012/L,，,Hb,：,77g/L,，,HCT,：,26.6%,，,PLT,：,21010,/L,。心肌酶：,AST,：,12,/L,，,LDH,：,169,/L,，,CK 27U/L,CK-MB 15U/L,cTNT,阴性。肾功效：,BUN,：,28.1mmol/L,，,CR,：,289mmol/L,，,UA,：,472mmol/L,，血糖,:7.13mmol/L,，,AMS 39U/l,，血离子：,K+,：,4.9mmol/L,，,Na+,：,133mmol/L,，,Cl-,：,99mmol/L,，,TCO2,：,20.7mmol/L,，,-9-17,血常规：,WBC,：,9.7310,/,，,N,：,79.8,，,RBC,：,2.721012/L,，,Hb,：,70g/L,，,HCT,：,24.32%,，,PLT,：,19010,/L,。肝功效：,TP,：,49.3g/L,，,ALB,：,15.8g/L,，,ALT,：,11,/L,，,AST,：,16,/L,，,TBIL,：,3.7mol/L,，,DBIL,：,1.34mol/L,，,GGT,：,20,/L,，,ALP,：,80,/L,，,LDH,：,169,/L,，,CHE,：,4225,/L,。血离子：,Ca2+,：,1.82mmol/L,，,P3+,：,1.61mmol/L,，,Mg2+,：,0.79mmol/L,。,消化系统疾病病例分析,第28页,诊疗？,诊疗依据？,诊疗计划？,判别诊疗？,消化系统疾病病例分析,第29页,重症急性胰腺炎,慢性肾功效衰竭,2,型糖尿病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架植入术后,高血压病,3,级（极高危险组）,陈旧性脑梗死 脑梗死后遗症,癫痫,电解质紊乱 低钙血症 高磷血症,消化系统疾病病例分析,第30页,判别诊疗,1.,胃十二指肠溃疡穿孔：重复上腹部疼痛，周期性发作，发作呈节律性，突发上腹痛，查体可有肝浊音界消失。影像学提醒膈下游离气体。本病例暂不支持。,2.,心肌梗死：多有冠心病病史，突然发病，疼痛可局限于上腹部，心电图示心肌梗死图像，心肌酶显著升高。该患上腹痛,5,天天，心电图未见心肌梗死特征性改变，肌钙蛋白正常，暂不支持。,3.,胰腺炎严重程度分析：依据胰腺炎,CT,分级标准，该患者,CT,分级为,E,级；可诊疗重症急性胰腺炎。,消化系统疾病病例分析,第31页,诊疗计划,1,一级护理，禁食水，吸氧，心电血压血氧监护，计,24,小时出入量；,2.,药品治疗：予生长抑素抑制胰酶分泌，泮托拉唑抑酸保胃，前列地尔改进胰腺级肾脏循环，以及转化糖电解质补充能量治疗；,3.,患者血象升高，重症胰腺炎诊疗明确，渗出多，予氨曲南抗炎治疗；,4.,胰腺炎诊疗明确，,CT,提醒渗出较多，需大量补液治疗，但患者存在肾功效衰竭，尿量约,1000ml,，治疗上存在矛盾，当前补液量约,2200ml/,天，注意观察尿量及血压，可间断给予利尿治疗，必要时请肾内科会诊；,5.,大黄水灌肠增强肠蠕动,缓解中毒性肠麻痹,促进肠道内毒素排泄,;,抑制肠道内细菌繁殖,保持肠道菌群微生物生态平衡；,6.,患者病情危重，基础疾病多，当前诊疗为重症急性胰腺炎，可能出现胰性脑病、成人呼吸窘迫综合症、肾衰竭、肝衰竭、电解质紊乱、严重感染等，可能出现生命危险，向患者家眷交代病情及诊疗计划，家眷表示了解并愿意配合治疗。,消化系统疾病病例分析,第32页,急性胰腺炎,概念：指各种病因引发胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功效改变疾病。,消化系统疾病病例分析,第33页,病因,胆道疾病：我国最常见,大量饮酒和暴饮暴食,胰管阻塞,十二指肠降段疾病,手术和创伤内分泌与代谢障碍：高钙、高脂,药品,感染与全身炎症反应,其它,消化系统疾病病例分析,第34页,重症急性胰腺炎两大主要标志,胰腺坏死,器官衰竭,第,2-3,天时，增强,CT,能可靠区分,消化系统疾病病例分析,第35页,胰腺,CT,分级,A,影响学为正常胰腺,B,胰腺局部或弥漫性肿大,C,胰腺肿大伴胰周炎性改变及单个腔隙积液,D,胰腺肿大、胰周炎性改变伴,2,个或,2,个以上腔隙积液,E,胰腺坏死、多发或广泛胰外液体狙击或脓肿,消化系统疾病病例分析,第36页,治疗,抗休克治疗，维持水、电解质平衡,生长抑素应用,预防性抗生素应用,镇静、解痉、止痛处理,营养支持（肠外营养支持或肠内营养）,应用中药治疗,消化系统疾病病例分析,第37页,病例三,患者庞凤霞,女，,78,岁。因“腹胀、乏力,2,年余，意识障碍,8,小时”入院。,患者,2,年前无显著诱因出现腹胀、乏力，伴周身瘙痒，双下肢浮肿，排黑色成型便一次，无发烧，无黄染，于外院行彩超检验示“肝硬化”，予住院保肝补蛋白治疗后症状好转（详细用药不详），出院后未再用药；患者,1,月余前因口服布洛芬片后出现上腹针刺样疼痛，于我院就诊，化验肝功肝功转氨酶、胆红素升高，白球比倒置，做上腹,CT,提醒“肝硬化，食道胃底静脉曲张”，口服铝碳酸镁片后上腹痛缓解，未应用保肝药品治疗。,-8-9,因高蛋白饮食后出现意识意识障碍，睡眠颠倒，无抽搐及肢体活动障碍,就诊于我院诊疗为“肝性脑病、肝硬化失代偿期”，予促醒、保肝治疗后好转出院，,8,小时前进食高蛋白饮食后再次出现意识障碍，睡眠颠倒，无抽搐及肢体活动障碍，无恶心呕吐，就诊于我院门诊行相关化验检验诊疗为“肝性脑病、肝硬化失代偿期”，现为深入系统治疗入我院。患者发病以来偶有上腹部隐痛，无反酸烧心，无发烧，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无鼻衄及齿龈出血，无呕血黑便，饮食、睡眠差，,24,小时尿量,1000,毫升，小便为黄色，大便正常，每,2,天,1,次黄色成型便，近期体重无显著改变。,消化系统疾病病例分析,第38页,既往史：普通健康情况：较差,;,否定肝炎结核病史,;,疾病史：有，类风湿性关节炎病史,40,年，常年口服天麻丸、追风再造丸、大活络丹治疗类风湿及口服去痛片、布洛芬片等非甾体类止痛药。腰脱病史,10,年，否定高血压病、冠心病、糖尿病病史,;,否定手术、外伤史,;,预防接种史：无,;,食物、药品过敏史：有，中药膏药过敏,;,无输血史,消化系统疾病病例分析,第39页,查体：,T:36.2,，,P:80,次分，,R:18,次分，,BP:90,60mmHg,。神志含糊，反应迟钝，回答下列问题言语含糊，定向力、计算力障碍，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝掌阳性，颌下可见,1,枚蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部查体欠合作，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音,3,次,/,分，双下肢轻度浮肿，腱反射亢进，肌张力增强，扑翼样震颤阳性。双手、双膝、双足关节变形。,消化系统疾病病例分析,第40页,辅助检验：（,年,8,月,2,日 本院）上腹,CT,：肝硬化，食道胃底静脉曲张可能性大。肝左叶近膈顶可疑低密度灶，提议深入增强检验。胆囊壁增厚，请结合临床。食管裂孔疝。右肾囊肿可能大。右肾结石。双肾钙盐沉积。,（,年,9,月,17,日 本院）肝胆脾彩超示：注意肝硬化样改变 脾大,（,年,9,月,17,日 本院）血氨；,62mol/L,血常规：,WBC,：,3.5109/L,，,RBC,：,3.961012/L,，,HGB,：,121g/L,，,HCT,：,35.3%,，,PLT,：,73109/L,，,N,：,50.7%,，肝功效：白蛋白：,35.2g/L,，谷草转氨酶：,59.2,/L,，直接胆红素：,7.2mol/L,，胆碱酯酶：,3391.4,/L,尿酸：,382.5mol/L,钠：,128.2mmol/L,。,消化系统疾病病例分析,第41页,诊疗？,诊疗依据？,深入检验？,治疗？,消化系统疾病病例分析,第42页,入院诊疗：肝性脑病 肝硬化 肝功效失代偿期 食管裂孔疝 类风湿性关节炎 右肾囊肿 右肾结石,消化系统疾病病例分析,第43页,诊疗依据：,1.,患者女，,78,岁。因“腹胀、乏力,2,年余，意识障碍,8,小时”入院。类风湿性关节炎病史,40,年，常年口服天麻丸、追风再造丸、大活络丹治疗类风湿及口服去痛片、布洛芬片等非甾体类止痛药。,2.,查体：神志含糊，反应迟钝，回答下列问题言语含糊，定向力、计算力障碍，肝掌阳性，颌下可见,1,枚蜘蛛痣，剑突下及下腹正中压痛，双下肢轻度浮肿，腱反射亢进，肌张力增强，扑翼样震颤阳性。双手、双膝、双脚关节变形。,3.,辅助检验,:,（,年,8,月,2,日 本院）上腹,CT,：肝硬化，食道胃底静脉曲张可能性大。肝左叶近膈顶可疑低密度灶，提议深入增强检验。胆囊壁增厚，请结合临床。食管裂孔疝。右肾囊肿可能大。右肾结石。双肾钙盐沉积。（,年,9,月,17,日 本院）肝胆脾彩超示：注意肝硬化样改变 脾大（,年,9,月,17,日 本院）血氨；,62mol/L,消化系统疾病病例分析,第44页,判别诊疗,1.,脑血管疾病：该患者意识障碍，但颈软、无肢体障碍、病理征阴性，急性脑血管病可能性不大，必要时可完善头,CT,以判别。,2.,糖尿病酮症酸中毒昏迷或低血糖昏迷：患者无糖尿病病史，无口干多饮、多尿等症状，不支持本病。,消化系统疾病病例分析,第45页,诊疗计划,1.,予一级护理，禁蛋白饮食，心电血压血氧监护，吸氧，记,24,小时尿量。完善肿瘤系列、凝血四项心电图等检验。,2.,予支链氨基酸、乳果糖治疗肝性脑病，多烯磷脂酰胆碱保肝，脱氧核苷酸钠提升免疫力，予丙胺酰谷氨酰胺营养支持，泮托拉唑抑酸，浓氯化钠补充钠离子。,3.,患者有肝硬化病史，现合并肝性脑病，病情加重可出现消化道大出血、离子紊乱、昏迷等，向家眷通知病情及诊疗计划，家眷表示知情并签字。,消化系统疾病病例分析,第46页,肝硬化,肝硬化概念：是由一个或者各种原因引发，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征进行性慢性肝病。,早期无显著症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环路径显著改变，临床以门静脉高压和肝功效减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡,消化系统疾病病例分析,第47页,病因,病毒性肝炎：当前是我国肝硬化发生主要病因,酒精：欧美国家酒精性肝硬化占,50%-90%,胆汁淤积,循环障碍,药品或化学毒物,免疫疾病,寄生虫感染,遗传和代谢性疾病,营养不良,原因不明,消化系统疾病病例分析,第48页,并发症,上消化道出血,胆石症,感染,门静脉血栓或海绵样变,肝性脑病,电解质紊乱,肝肾综合征,肝肺综合征,原发性肝癌,消化系统疾病病例分析,第49页,诊疗思绪,怎样确诊肝硬化,寻找肝硬化病因,肝功效评定,消化系统疾病病例分析,第50页,病例四,主诉：患者女，,80,岁。因“腹胀,20,天”入院。,消化系统疾病病例分析,第51页,（,2,）患者,20,天前无显著诱因出现腹胀，无腹痛，无发烧，伴有反酸、烧心，时有呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，自服“雷贝拉唑、胃康胶囊及莫沙必利”口服治疗，自觉症状好转，今为系统诊治入我院。病来无发烧，无胸闷、气短，无尿频、尿急，精神体力可，饮食睡眠可，二便基础正常，近期体重无显著改变。,消化系统疾病病例分析,第52页,（,3,）既往史：否定肝炎、结核病史，否定冠心病、糖尿病、高血压病史,消化系统疾病病例分析,第53页,（,4,）查体：,T36.0,，,P74,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP110/70mmHg,。神清语明，步入病房，查体合作，发育正常，普通状态可。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹可见长约,10cm,手术瘢痕，腹软，左下腹压痛、无反跳痛及肌担心，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音,4,次,/,分。双下肢无浮肿。,消化系统疾病病例分析,第54页,（,5,）辅助检验：,年外院胃镜：糜烂性胃炎,消化系统疾病病例分析,第55页,入院诊疗：糜烂性胃炎,消化系统疾病病例分析,第56页,诊疗依据：,1.,患者女，,80,岁。因“腹胀,20,天”入院。,2.,患者,20,天前无显著诱因出现腹胀，无腹痛，无发烧，伴有反酸、烧心，时有呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，自服“雷贝拉唑、胃康胶囊及莫沙必利”口服治疗，自觉症状好转。,3.,腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹可见长约,10cm,手术瘢痕，腹软，左下腹压痛、无反跳痛及肌担心，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音,4,次,/,分。双下肢无浮肿。,4.,年外院胃镜：糜烂性胃炎,消化系统疾病病例分析,第57页,深入诊疗需要完善检验？,需要与那些疾病相判别？,你对于这个患者诊疗计划？,消化系统疾病病例分析,第58页,肺,CT,及上腹,CT,：两肺内多发索条影，慢性炎症？请结合临床。十二指肠降段憩室可能性大。胰腺萎缩，胰管及胆总管扩张，十二指肠憩室压迫所致？提议深入增强检验。右肾结石。,消化系统疾病病例分析,第59页,肝功：碱性磷酸酶,107.5(U/L),，谷丙转氨酶,83.2(U/L),，转肽酶,69.7(U/L),，谷草转氨酶,65.5(U/L),，白蛋白,44.7(g/L),，总胆红素,10.1(umol/L),，直接胆红素,1.7(umol/L),，胆碱脂酶,9212.4(U/L),；,离子：钠,140.7(mmol/L),，钾,4.2(mmol/L),，氯,103.7(mmol/L),，钙,2.50(mmol/L),；,肾功：尿素,6.26(mmol/L),，肌酐,88.4(umol/L),；,尿酸,411.2(umol/L),，葡萄糖,7.49(mmol/L),，淀粉酶,29.2(U/L),；,血脂：总胆固醇,7.31(mmol/L),，甘油三脂,2.09(mmol/L),，高密度脂蛋白,1.13(mmol/L),，低密度脂蛋白,4.47(mmol/L),，,血常规：白细胞,3.70(109/L),，血小板,197(109/L),，中性粒细胞数,2.00(109/L),，红细胞,4.28(1012/L),，中性粒细胞比率,52.8(%),，血红蛋白,130.00(g/L),；,尿常规：比重,1.009,，白细胞,33.30(/HPF),，,pH 5,，细菌,23.50(/HPF),，白细胞,+,；,肝炎八项、肿瘤标识物、凝血四项未见异常。,葡萄糖,(0m,崇山,),：,7.44(mmol/L),；葡萄糖,(120m,崇山,),：,14.00(mmol/L),；,消化系统疾病病例分析,第60页,依据上述检验结果可补充诊疗有哪些,?,消化系统疾病病例分析,第61页,补充诊疗；酒精性肝病 右肾结石 血脂代谢异常 高胆固醇血症,消化系统疾病病例分析,第62页,糜烂性胃炎需与那些疾病相判别？,消化系统疾病病例分析,第63页,判别诊疗：,1.,消化道溃疡：常表现为周期性，节律性，季节性腹痛、反酸，嗳气等，胃镜可见经典溃疡面，该患深入胃镜检验除外。,2.,胃癌：早期症状无特异性，但进行性加重伴消瘦，胃镜及病理可资判别。,3.,肝硬化：可表现为腹胀、乏力、食欲不振，行上腹,CT,及肝功、凝血等检验可与之判别；该患者长久大量饮酒，不除外。,4.,功效性消化不良：也可有腹胀痛症状，但胃镜无显著器质性改变，可行胃镜检验判别，该患者不支持。,消化系统疾病病例分析,第64页,诊疗计划,1.,泮托拉唑钠抑酸保胃，康复新液保护胃粘膜，伊托必利促胃肠动力治疗；多烯磷脂酰胆碱及复方二氯醋酸二异丙胺保肝治疗；,2.,今日行,OGTT,结果回报示葡萄糖,(0m,崇山,),：,7.44(mmol/L),；葡萄糖,(120m,崇山,),：,14.00(mmol/L),；已符合糖尿病诊疗标准，可请内分泌会诊协同诊治；,3.,肺,CT,提醒慢性炎症？结合患者无发烧，无咳嗽、咳痰，暂无特殊处理，继续观察；,4.,上腹,CT,示十二指肠降段憩室可能性大。胰腺萎缩，胰管及胆总管扩张，十二指肠憩室压迫所致？而胃镜检验未见降段憩室，可完善上腹增强,CT,或,MRCP,检验协同诊治；,5.,患者肝功异常，考虑长久饮酒所致，继续当前保肝治疗，,6.,患者血脂异常，暂无需特殊处理，继续观察。,7.,向患者及家眷交代病情及诊疗计划,消化系统疾病病例分析,第65页,糜烂性胃炎,又叫急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变，在胃镜下见胃粘膜糜烂和出血。,消化系统疾病病例分析,第66页,病因,应激：严重创伤、手术、,MODS,、精神担心等,药品：,NSAIDs,酒精,创伤和物理原因,十二指肠,-,胃返流,胃粘膜血液循环障碍：肝性、肝前性门静脉高压所致,消化系统疾病病例分析,第67页,临床表现,上腹痛,胀满,恶心,食欲不振,消化系统疾病病例分析,第68页,诊疗,胃镜,消化系统疾病病例分析,第69页,治疗,去除病因,主动治疗原发病和创伤,抑酸药品使用：,H2RA,、,PPI,、胃粘膜保护剂,消化系统疾病病例分析,第70页,病例五,患者刘洪军，男，,37,岁，以“间断呕血、黑便,16,个月，再发呕血,3,小时”为主诉入院。,消化系统疾病病例分析,第71页,患者,16,个月前无显著诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检验诊疗为“肝硬化、肝功效失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（详细不详），此次入院前,3,小时劳累后呕吐鲜血,1,次，总量约,200ml,，混有胃内容物，伴有头晕、大汗、心悸、周身乏力，无晕厥，急来我院就诊，急诊予生长抑素、邦亭及泮托拉唑止血，现为系统诊治入院。发病以来患者腹胀，无腹痛，无咳嗽咳痰，无发烧、无意识及肢体活动障碍，无胸闷胸痛，无腹泻。饮食，睡眠不佳，每日尿量约,1200,毫升。,消化系统疾病病例分析,第72页,既往史：乙肝病史,1,年余。否定药品过敏史。,消化系统疾病病例分析,第73页,查体：,T36.7,，,P106,次,/,分，,R20,次,/,分，,Bp109/67mmHg,，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约,10cm,，移动性浊音阳性，肠鸣音,4-5,次,/,分，双下肢无浮肿。,消化系统疾病病例分析,第74页,辅助检验：（,-03-21,，我院）上腹,CT,：肝硬化，腹水，巨脾。今日血常规：,RBC:1.951012/L,，,Hb,：,25g/L,，,HCT:10.6%,，,PLT,：,7210,/L,。肝功效：,TP,：,49g/L,，,ALB,：,27g/L,，肾功效：肌酐：,45umol/l,血钾：,3.7mmol/l,。血氨：,77umol/l,。凝血四项：,APTT,：,40.4,秒，,PT,：,1.83NR,Fib,：,1.9g/L,。,消化系统疾病病例分析,第75页,初步诊疗：上消化道大出血,肝硬化 肝功效失代偿期,消化系统疾病病例分析,第76页,诊疗依据：,1.,患者,16,个月前无显著诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检验诊疗为“肝硬化、肝功效失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（详细不详），此次入院前,3,小时劳累后呕吐鲜血,1,次，总量约,200ml,，混有胃内容物，伴有头晕、大汗、心悸、周身乏力，,2.,既往史：乙肝病史,1,年余。,3.,查体：,T37.2,，,P106,次,/,分，,Bp109/67mmHg,，肝病面容，贫血貌，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，脾于肋下约,10cm,，移动性浊音阳性，肠鸣音,4-5,次,/,分。,4.,辅助检验：,-03-21,，我院）上腹,CT,：肝硬化，腹水，巨脾。血常规：,RBC:1.951012/L,，,Hb,：,25g/L,，,HCT:10.6%,，,PLT,：,7210,/L,。肝功效：,TP,：,49g/L,，,ALB,：,27g/L,，血氨：,77umol/l,。,消化系统疾病病例分析,第77页,判别诊疗：,1.,食道、胃底静脉曲张破裂出血：该患者有肝硬化病史，既往屡次呕血、黑便，此次出血量大,故可能性最大。,2.,胃十二指肠溃疡所致出血：病人可表现为慢性规律腹痛，反酸，嗳气，本例患者无上述表现，可能性不大，必要时行胃镜检验以明确。,3.,门脉高压性胃病：往往先有上腹部不适症状且出血较缓与该病例不符，可能性不大，必要时可行胃镜检验以明确。出血量分析：患者此次发病，呕血量约,200,毫升，但患者伴有心悸头晕，周身乏力、冷汗等周围循环衰竭表现，预计出血量大于,800,毫升。患者今日再次便血两次，量约,600,毫升，现血压平稳，肠鸣音,2,次,/,分，考虑今日便血为积血。肝硬化病因分析：乙肝病史,1,年，有饮酒史,20,年，每日饮酒量约,150,毫升，肝功效：,GPT(ALT),：,/L,，,GOT(AST),：,/L,考虑肝炎后肝硬化可能性大，酒精性原因不完全除外。,消化系统疾病病例分析,第78页,治疗计划：,1.,予一级护理，禁食水，心电血氧血压监护及吸氧，继续生长抑素及血凝酶止血，奥美拉唑抑酸，补液，补充能量，预防肝性脑病、输血补充血容量，记,24,小时出入量。,2.,监测血常规，肝肾功效，离子等相关检验,3.,患者失血量大，病情重、三系血细胞显著降低，凝血功效差，随时可出现失血性休克、肝昏迷、心脑血管意外等危及生命，向家眷交待病情及诊疗计划,消化系统疾病病例分析,第79页,-09-01 07:23,病程统计 患者夜间排柏油样便约,300ml,，无呕血，无发烧，仍略有气短，查体：心电监护示：,P86,次,/,分，,Bp109/68mmHg,，神清语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音,4,次,/,分，双下肢无浮肿。注意复查血常规回报，观察生命体征。,消化系统疾病病例分析,第80页,-09-01 16:27,病程统计 患者今日排柏油样便约,1000ml,，无呕血，无发烧。余未诉异常。查体：心电监护示：,P90,次,/,分，,Bp112/69mmHg,，神清语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音,2,次,/,分，双下肢无浮肿。今日血常规回报：,RBC:1.281012/L,，,Hb,：,32.2g/L,，,HCT:0.1142,，,PLT,：,3110,/L,。提议继续输血治疗，家眷商议后，予红细胞悬液,400,毫升，血浆,150,毫升补充血红蛋白及红细胞。经济条件允许可继续补充红细胞，血浆或白蛋白，降低腹水。并可在血压平稳情况下给予利尿。,消化系统疾病病例分析,第81页,停用氨基酸,6AA,，改用乙酰谷酰胺预防肝性脑病；予其行床头胸片，肝胆脾彩超明确有没有感染及其它异常。应用葡萄糖酸钙预防输血引发低钙血症,消化系统疾病病例分析,第82页,-09-02 16:07,病程统计 患者日间病情平稳，未再呕血，日间排暗红色便,2,次，量约,300ml,，日间尿量,ml,。查体：心电监护示：,P100,次,/,分，,Bp104/68mmHg,，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约,8cm,，移动性浊音阳性，肠鸣音,3,次,/,分，双下肢无浮肿。较夜班续观病情。住院医：陈雍,-09-02 18:21,病程统计 接班看患者病情平稳，未再呕血，自述日间灌肠后排柏油样便,500,毫升，无心悸大汗，小便正常。查体：心电监护示：,P86,次,/,分，,Bp115/67mmHg,，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约,8cm,，移动性浊音阳性，肠鸣音,3,次,/,分，双下肢无浮肿。动态观察病情改变。,消化系统疾病病例分析,第83页,-09-03 16:11,病程统计 患者日间病情平稳，排黑便两次，黄便一次量共约,500ml,，自述腹胀。查体：心电监护示：,P68,次,/,分，,Bp105/65mmHg,，,消化系统疾病病例分析,第84页,-09-03 23:00,病程统计 患者腹胀显著，尿少，入夜至今共排尿，查体：蛙状腹，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢浮肿，予少尿静推利尿，减轻腹胀症状，继续观察病情改变。,消化系统疾病病例分析,第85页,-09-04 08:00,苗丰代主治医师查房统计 今晨看患者无发烧，无