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高血压病如何选择药物治疗
高血压选药
1、五大类降压药均可作为起始用药
2、降压药的获益绝大部分来源于降压本身
3、每种降压药降压幅度约为10/5mmHg，血压越高，降压幅度越明显
4、常用推荐联合方案，A+C,A+D,A+C+D
5、根据靶器官保护，不良反应等因素用药
6、 安体舒通，a受体阻滞剂，B受体阻滞剂作为二线用药
注意
年轻男性不建议首选利尿剂与B受体阻滞剂，会增加性功能障碍（ED）风险
单一药物降压不理想时，是先药物加量还是药物联合？大概每种药物降压10/5mmHg，任何药物，加量的幅度不如联合用药，例如氨氯地平片从5mg加到10mg降压效果仅提高3mmHg。
降舒张压比较明显的药物，CCB-BB-ARB （从强到弱）选用利尿剂用于CKD4期以上的患者，应使用祥利尿剂代替噻嗪类利尿剂，并选择与肾功能对应的剂量。
速尿服与静推40mg约等于20mg （ 服与肝脏首过效应有关，药性减活50%左右）
ACEI
1、靶器官保护最多
第一层次：心衰、心梗，肾病、尿蛋白
第二层次：高危冠心病、左心室肥厚、糖尿病、尿蛋白
2、禁忌或慎用：血肌酐〉265或220ummol/L；血钾
5.2mmol/L ;双侧肾动脉狭窄；备孕、妊娠；不与沙库巴曲缬沙坦
（同时使用会增加血管性水肿的几率）
3、不良反应：干咳、头痛，肾功能恶化，高钾血症
ARB
1、靶器官保护与ACEI同样多，但某些方面劣于ACEI
AECI〉ARB ：心衰；心梗；高位危冠心病
ACEI等于ARB:肾病、尿蛋白、糖尿病、左心室肥厚
ARB〉ACE：房颤
2、副作用相对ACEI较少（与缓激肽释放少有关）
3、禁忌或慎用同前
氯沙坦、缬沙坦片降压强度弱；厄贝沙坦片降压强，尿蛋白证
据充分
CCB
1、获益来源于降压本身
2、禁忌症最少，适合起始用药
3、不良反应少：水肿。潮红，头痛，心悸
4、分类：二氢吡啶（硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）、非二氢吡啶类（地尔硫卓可运用于B受体阻滞剂禁忌症的心率控制、维
拉帕米）
包括：
氨氯地平：证据最多，半衰期35-50小时，起效慢，药效稳定
左旋氨氯地平：效果弱
硝苯地平（缓释片）：起效快；作用强；负性肌力，反射性心率增快
心衰用药（指南推荐）：氨氯地平、非洛地平
B受体阻滞剂
1、在部分指南不是高血压一线用药（降中心动脉压不满意
2、适应症：心衰、心梗、心绞痛；心率大于70-80bpm，尤其伴有心悸症状
3、禁忌症：心动过缓；支气管哮喘；COPD;心衰急性期；外周血管病
4、不良反应：疲惫；ED （性功能障碍）；心动过缓
包括：
美托洛尔（缓释片）：平片起效快（1-2h，半衰期3-5h）；缓释片在20h后浓度下降
不良反应：头晕
比索洛尔：作用强；选择性高；持续时间更长；头晕少
卡维地洛：有a受体阻断；在HFrEF预后改善的“数值”最明显
利尿剂
1、难治性高血压的必须用药
2、禁用或慎用：高尿酸血症；痛风；血钾低于3.8mmol/L
3、不良反应：ED最多；低钾血症
4、根据肾功能调整剂量和剂型
5、氢氯噻嗪（噻嗪类）VS吲达帕胺（噻嗪样）
吲达帕胺：类CCB作用，降压更长；半衰期更长（14-18h）；
常见的单片复方：A+D或A+C的方案为主；A以ARB为主
a受体拮抗剂
1、常用药物：特拉唑嗪、乌拉地尔
2、机制：阻滞外周血管及中枢受体
3、与安体疏通同为二线降压药
4、适应症：高血压合并良性前列腺增生；难治性高血压
5、副作用：体位性低血压；反射性心动过速；心衰（禁用，因阻滞了心脏的a受体且可引起反射性心动过速）；耐药
总论
1、5大类降压药都可以作为起始用药。同一类药物药效和适应症基本相似
2、降压药物药效达峰需要4-8周
3、根据靶器官保护、不良反应等因素选择用药
4、安体疏通、a受体阻滞剂，B-阻作为二线用药
5、难治性高血压要充分的利尿方案；再加用安体疏通、B阻和a受体拮抗剂
特殊高血压类型
妊娠期女性
妊娠期高血压概念：妊娠期（20周后）出现，于产后12周恢复正常。
机制：血管痉挛一一硫酸镁解痉
妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前就有高血压，于产后12周仍有。
机制：原本就有高血压一一服降压药
妊娠期高血压
吃什么药是安全的：ACEI/ARB禁用；一线用药：拉贝洛尔；硝苯地平缓释片；甲基多巴；其他B阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）；二线；可乐定；噻嗪类的利尿剂
降压目标：
合适起始降压：N160/110mmHg，血压不低于130/80mmHg
难治性高血压
排查诱因；药物调整；
一线：ACD联合；
二线：B/a/安体疏通；
三线：中枢性降压药；肾动脉交感神经消融术