如何有效预防深静脉血栓专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北大医学教授,熊卓为,我国优异八一女篮,队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,您是否知道他们有一个共同之处？,开国大将国防部长,罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,年死于VTE,年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,年死于VTE,年3月因术后VTE入院治疗,造成职业生涯提前结束,年死于,VTE,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第1页,何谓VTE,静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE),深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),肺栓塞症(pulmonary thromboembolism,PE),VTE=DVT+PE,DVT与PE在发病上一致性,同一疾病在不一样阶段、不一样部位两种表现形式,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第2页,何谓VTE,血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于各类大手术后，DVT 是肺栓塞栓子主要起源。,依据下肢深静脉血栓栓塞部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位血栓称为下肢近端深静脉血栓。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第3页,何谓VTE,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）,指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功效障碍疾病，即通常所称肺栓塞。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第4页,何谓VTE,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）,DVT 和 PTE 为 VTE 在不一样部位和不一样阶段两种主要临床表现形式，二者总称为 VTE。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第5页,为何VTE总让我们猝不及防,大约,80%DVT,临床上是无症状,70%,致死性,PE,死后才能被发觉,1,25%,会发生猝死,1,Goldhaber SZ et al.,Am J Med.,982;73:822,826;2.Sandler DA,et al.,J Royal Soc Med.,1989;82:203205,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第6页,致命性肺栓塞,有症状,VTE,无症状,VTE,静脉血栓栓塞（,VTE,）,肺栓塞,少数：,自行消融或局限于发生部位,大部分：,大部分会扩展至整个肢体深静脉主干，假如不及时诊疗和处理，轻易因为血栓形成后遗症，影响生活和工作质量,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第7页,VTE是怎样发生？,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第8页,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,Virchows 三要素&血栓形成,Rudolf Virchow(1821-1902),如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第9页,血流瘀滞,1985年，Kakkar提出血流瘀滞可能是形成血栓形成主要原因。他研究发觉，静脉淤血后造成局部组织缺氧，造成凝血酶积聚，细胞破坏释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第10页,血流瘀滞,因手术或重病卧床，长时间行走或长时间坐船坐飞机旅行，产程过长均可使血流滞缓，极易造成下肢DVT,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第11页,静脉壁损伤,在生理条件下，静脉壁内细胞层提供最正确抗血栓表面，在内皮细胞覆盖物中，含有大量肝素，所以他含有良好抗凝作用，并能预防血小板黏附,内皮细胞表面还含有一个强烈抗凝作用蛋白质C存在,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第12页,静脉壁损伤,内皮细胞中还含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，前列腺素含有强烈抗血小板聚集和扩血管作用。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第13页,血液高凝状态,血液高凝状态分为先天性和后天性。100多年来，人们关注重点是后天性原因，在近几十年来才对先天性原因给予关注和研究,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第14页,后天性高凝,组织和细胞损伤-休克、创伤、手术、组织坏死和输血等,药品所致-可见于长久使用雌激素所造成血管内溶血，肝素治疗病人有5%可产生肝素血小板抗体,疾病所致-见于红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、癌肿、妊娠和脓毒血症等,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第15页,先天性高凝状态,血栓抑制剂缺乏,血纤维蛋白原异常,纤维蛋白溶解异常,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第16页,DVT临床表现和分型,周围型,中央型,混合型,股青肿,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第17页,周围型,血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀、压痛，Homans征（+），即足背屈使腓肠肌担心，可激发疼痛,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第18页,中央型,血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程压痛，可有静脉曲张,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第19页,混合型,血栓混合于整条整条深静脉系统，表现为患肢显著肿胀、压痛和疼痛，沿静脉行程可触及条索状肿物，病人行走困难,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第20页,股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不但使整条深静脉系统全部处于阻塞状态，还引发动脉强烈痉挛，即为股青肿。,表现为患肢猛烈疼痛，显著肿胀，皮肤紫绀，足背动脉搏动消失，全身出现中毒症状，体温可超出39.0,常出现肢体坏疽。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第21页,PE临床表现,一、症状,PE症状各种多样，严重程度也有很大差异。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第22页,PE临床表现,常见症状有：,不明原因呼吸困难及气促，尤以活动后显著，为PTE最多见症状；,胸痛，包含胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；,晕厥，可为PTE唯一或首发症状；,烦躁不安、惊慌甚至濒死感；,咯血，常为小量咯血，大咯血少见；,咳嗽、心悸等。,肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第23页,血栓形成后,血栓后综合症,疼痛,肿胀,水肿,破溃,浅表溃疡,血栓脱落 肺栓塞,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第24页,VTE：深静脉血栓形成,(DVT),+肺栓塞,(PE),血块在静脉内破裂及脱离，,经血液流经心脏再进入肺,部血管中，会导 致,肺栓塞,假如因而造成肺部大部分面,积阻塞，便有,致命,之虞。,在肺血管原位形成血栓,肺栓塞,(PE),迁移,栓子,Tapson,N Engl J Med,;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org,深静脉血栓(DVT),如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第25页,DVT与PE联络,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第26页,辅助检验,彩色多普勒超声B超检验,螺旋CT下静脉,静脉造影：确诊伎俩，金标准,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第27页,我们追求一台完美手术,手术方式选择,手术技巧,器械、假体,围手术期管理,：,感染、镇痛、,静脉血栓（VTE）,康复治疗,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第28页,VTE，尤其是肺栓塞，是一个,可能致死,却,可预防,并发症,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第29页,怎样有效预防VTE,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第30页,VTE主要危险原因,低危原因,卧床3天,长久坐姿,年纪增加,腹腔镜手术,怀孕/，产前,静脉曲张,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第31页,VTE主要危险原因,中危原因,关节镜手术,中央静脉化疗，接收化疗患者风险增加6.5倍,充血性心衰及呼衰,荷尔蒙替换疗法、口服避孕,恶性肿瘤 癌症患者VTE风险是非癌症患者最少 六倍。,瘫痪中风,怀孕/，产后,静脉血栓病史,血栓形成倾向,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第32页,VTE主要危险原因,高危原因,髋部腿部骨折,髋关节膝关节置换术,大型普外科手术,严重创伤,脊柱损伤,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第33页,骨科手术,Anderson FA Jr,et al.Circulation;107:I9 I16.,VTE主要危险原因,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第34页,国内外指南一致指出,骨科大手术患者要主动,预防VTE,发生,中国骨科大手术,静脉血栓栓塞症预防指南,（）,AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（）,NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（）,ACCP抗栓及溶栓治疗,循证医学临床实践指南,（第8版，第9版）,ACCP：美国胸科医师协会,AAOS：美国骨科医师协会,NICE：英国国家卫生与临床优化研究所,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第35页,加强病情观察：双下肢差异，对比肢体肿胀程度、运动、感觉以及是否含有条索状压痛物，皮肤表面有没有红肿；不明原因突发腹痛；突发胸闷等,观察关键点,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第36页,怎样测量双下肢：应测量双侧下肢周径来评价其差异。进行大、小腿周径测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。,观察关键点,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第37页,1、对化验单关注：血浆D-二聚体（D-dimer）,-,敏感性高特异性差,急性PTE时升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。,观察关键点,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第38页,2、心电图,最常见改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V,1,V,4,T波倒置和ST段异常、S,Q,T,征（即导联S波加深，导联出现Q/q涉及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。,观察关键点,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第39页,药品干预,抗血小板治疗：阿司匹林等,抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素、a因子抑制剂等,中医中药：以活血化瘀为主,对止血药品慎重使用,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第40页,ACCP9抗凝治疗是VTE预防主要办法,ACCP9推荐骨科大手术后预防办法,THR,TKR,HFS,抗凝,(1B),低分子肝素,磺达肝癸钠,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,低剂量普通肝素,调整剂量维生素K拮抗剂,低分子肝素,磺达肝癸钠,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,低剂量普通肝素,调整剂量维生素K拮抗剂,低分子肝素,磺达肝癸钠,低剂量普通肝素,调整剂量维生素K拮抗剂,抗血小板,(1B),阿司匹林,阿司匹林,阿司匹林,机械,(1C),IPCD（间歇充气压缩泵）,IPCD,IPCD,Chest;141:e278S-e325S,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第41页,速碧林,预防骨科大手术VTE方案,速碧林,提供了按千克体重调整术前术后用药剂量方案,既提供足够预防VTE发生疗效又不带来更大出血危险性,每日一次皮下注射,首次给药：术前12小时及术后12小时,ACCP9提议THR、TKA或HFS术后最少治疗10-14天，可延长多用至35天,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第42页,剂量与使用方法,皮下注射速碧林,方法,用提供注射器和针头，,在远离伤口或压痛点外,侧腹壁注入皮下组织。,清洁注射点，提起皮肤,形成皱折。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第43页,剂量与使用方法,皮下注射速碧林,方法,保持皮肤皱折，垂直刺,入针头至全部进入，回,抽注射针栓，确信没有,刺伤血管，然后注入速,避凝连续1015秒。,保持皮肤皱折，并抽出,针头。,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第44页,健康宣传教育,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第45页,适度病情讲解:以轻易接收方式,饮食控制:,低脂,易消化，兼顾基础疾病,生活习惯干预:戒烟，保持大便通畅，睡前温水泡脚（可用中药）,勉励,多饮水,：尤其勉励患者,睡前,适度饮水,准确体位选择,宣传教育,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第46页,护理,正确体位，一定防止小腿下垫枕，以免深静脉回流障碍,主动运动 文件支持主动踝部运动比被动运动更有效果,勉励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床尽早勉励离床行走,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第47页,护理,机械方法：气泵、弹力袜,请一定重视患者主诉,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第48页,护理,防止重复穿刺,对输液静脉准确选择，患肢禁止输液，尤其是下肢（左）,碰到输液回血凝固时，一定规范操作,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第49页,谢谢,！,如何有效预防深静脉血栓专家讲座,第50页,