腹腔镜风险评估和应急救援预案.docx

腹腔镜风险评估及应急预案
风险防范：
1、加强业务知识的学习.
加强妇科内镜技术的培训，夯实基础，不断学习对内镜医师的选拔，实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度.重视基础训练，严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践.
2、严格管理内镜相关手术器械与设备，并且保证设备、器械的良好工作状态.
要有专人管理，清洗消毒，登记各个设备的使用状况，及时排查器械设备的工作隐患并修理.杜绝一次性手术器械的重复使用现象.
3、严格掌握内镜手术指征.
术前充分评估患者的状态，排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上，对患者制定个体化的手术方案.特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上，共同讨论手术方式.
4、围手术期与患者的充分沟通.
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况.
5、与麻醉医师充分沟通.
从术前用药到术中监护和术后管理，多听取麻醉医师意见.尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点.对于耐受能力降低的患者，要尽可能缩短手术时间，简化手术过程，将CO2气腹对机体的影响降至最低.
手术中可能发生的风险、并发症及其防治措施:
一、气肿
1、皮下气肿最多见，因腹壁穿刺过大，术中套管反复脱出；或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起.表现为局部捻发感.术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺，或降低气腹压力，无需其他特殊处理，术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理.皮下气肿多在2天左右吸收.
2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致.早期发现可将气腹针拔出重新穿刺，如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区，使CO2渗入腹腔内，但要注意避免损伤腹壁结构.
3、纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力过高，气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致.老年人多见，患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常，甚至发生休克或心跳骤停，可通过影像学确诊.一旦怀疑，应立即停止手术和气腹，维持循环系统稳定.预防措施是在不影响手术的前提下，适当降低气腹压力和缩短手术时间.
二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见.患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位.一旦发生气胸，应立即停止充气，穿刺针停在原处排出胸腔气体.如症状迅速缓解，观察即可;如症状加重，行胸腔闭式引流术.
三、气体栓塞发生率极低，一旦发生却是致命的.血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡.因此，在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施.少量CO2进入血循环可被吸收或被排出，临床上常无症状.一旦发生严重气体栓塞，患者表现循环呼吸障碍、心、前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应立即停止手术，将患者取左侧卧位，吸氧，注射地塞米松，一般可迅速缓解.
四、心肺功能异常气腹前后，患者心率和血压都有升高，这些变化无统计学意义，但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性.因此，心、电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者，采用腹腔镜手术要慎重，特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术.
五、高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降，严重者心、排出量锐减.此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间，或是CO2通过破损血管进入血液.同时增加机械通气，但CO2排出不宜过速，密切监护患者生命体征，直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室.
六、术后肩痛一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关，大约3〜4天后残余气体吸收可缓解.术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体,可腹腔内注人3ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg，庆大霉素8万U,可减少此并发症.膈下积血可能是术后肩痛的主要原因.
七、损伤
包括机械性损伤和电损伤.损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等，其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见；以血管、肠管、输尿管损伤最严重.
1、腹壁动静脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤，多为10mm穿刺套管所致.浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤.深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认，熟悉解剖结构异常重要.术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔，一般将套筒保持原处压迫可止血，也可用大三角弯针缝合腹壁全层，或电凝止血，或者扩大皮肤切,游离并结扎出血的血管.腹壁血管损伤术中未发现者，术后可表现为套管
穿刺区剧烈疼痛，触及腹壁单侧肿物.一经确诊，应经切清除血肿，缝扎撕裂的血管.穿刺点离腹股沟外侧窝越近，出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿，穿刺时垂直皮肤进入可避免.
2、骼血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成，放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿，出血较多时患者可出现休克.应立即开腹，压迫腹主动脉，沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜，用420无损伤缝线"8”字缝合血管表面筋膜止血.严重者需要血管外科行血管重建.
3、肠管损伤多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时，或是分离粘连时，多为穿孔性损伤.机械性肠管损伤一旦确诊，立即行腹腔镜下肠修补，术后恢复多数良好.损伤较严重，腹腔镜下无法修补者，应及时剖腹修补.注入0.9%氯化钠溶液淹没肠管观察有无气泡产生,但不见气泡不能认为肠管无破损.肠管的电损伤，存在继发性穿孔的可能，穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果.术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐，常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛，移动性浊音不明显.膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据，因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收.如怀疑穿孔，应剖腹探查，用大量生理盐水灌洗腹腔，然后修补穿孔，损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合，行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素.必要时还可先行近端结肠造痿，待二期吻合.术者在手术时严格按照外科操作规范，电凝或电切时避开肠管，肠管的电损伤是可以避免的.
4、泌尿道损伤无论输尿管损伤或膀胱损伤，漏尿是最常见的临床表现.但临床上漏尿很难发现，多数在术后观察,甚至出院随诊中发现，且出现漏尿的症状不尽一致.膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺，举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时，特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时.气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气，直接将气腹针抽出则可，如无活动性出血，一般无需特殊处理，术前排空膀胱或安置尿管可避免.手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示，可及时发现膀胱损伤.另外，在盆腔灌满水，同时向膀胱内注入气体，也有助于发现膀胱穿孔部位.术时一旦发现膀胱穿孔，应及时缝合修补，尿管应保留5〜7天.术中未发现的膀胱穿孔，可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合.膀胱电损伤常见于电凝损伤，手术数天后才出现症状.患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液，或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感.肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法，腹腔渗液生化检查也有助于诊断.因电凝损伤组织坏死范围广，此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱，术后需保留导尿管10〜14天.如术中怀疑输尿管损伤，可经静脉注入靛胭脂，含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断.如术中输尿管被切割较小时，可经膀胱镜逆行插管，保留30天行保守治疗，较大则应及时吻合，经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右.如术中输尿管被缝扎，应立即移去线结并检查有无损伤，如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术.如是电凝损伤，术后可出现腹痛、发热、血尿，并可伴有白细胞升高，一旦确诊，即应剖腹探查，切除较大范围组织并修复.输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除.术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起，前两种情况可行肾盂穿刺引流；后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管.
5、皮肤电灼伤妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右.大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤，特别是使用单极电凝时.大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈.
八、出血
1、术中出血常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致.如发生出血应迅速找到出血点并止血，一般采用电凝或缝合.当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血.预防关键在于穿刺避开血管，以及切割前充分电凝血管.先进的手术器械可在切割的同时有效止血，如PK刀.
2、术后残端出血常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重.当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降，使原来不出血的创面出血.根据发生时间、患者症状和出血部位决定处理.若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切溢出时,应及时手术止血，以剖腹为佳，必要时输血.因此，在手术结束时，特别在停止气腹后，应仔细检查残端及创面是否出血.术后使用止血药，可减少小创面出血的危险.
九、术后常见并发症
1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受.必要术前预防性给予镇吐药，在麻醉诱导期静脉给予选择性5-羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐.
2、术后腹胀排除脏器损伤因素外，主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关.手术结束时尽量排空腹腔内残余气体，向患者解释原因，消除患者的心理压力，鼓励多翻身，并尽早下床活动.
3、术后感染腹腔镜术后感染发生率较低，常见部位为腹腔内或皮肤切.为避免腹腔内感染,严格无菌操作.对于腹腔镜阑尾切除术,阑尾化脓渗出明显，术后放置引流管.术后第1天引流量在10〜20ml,第2天即可拔除引流管，如超过20ml则适当延长拔管时间.腹壁切感染的原因为：切过小,腹腔内感染，切血肿合并感染，切异物残留，切电灼伤等.避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切感染.
4、下肢静脉淤血和血栓形成危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态.手术时间超过1小时者，发生下肢静脉血栓形成的可能性增加.多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,B超检查可确诊.预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间，气腹压力不宜过高，以减轻双下肢血流淤滞;积极治疗合并症，术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前服阿斯匹林.
5、切疝大网膜嵌顿表现为切处疼痛，无严重后果.用消毒镊将大网膜送回腹腔，穿刺局部麻醉下缝合一针即可.如疝内容物为肠管，多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻，但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克，日后可发生坏死性肠痿，此时需剖腹行修补术.预防的关键是手术结束后直视下将腹腔内气体排空，确保无组织嵌顿，或先取脐部套管,再取腹腔镜.
如先天性脐环过大、切处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本扩大穿刺等情况下要特别注意切的缝合.
6、术后粘连术中精细操作、手术面较大或粘连分离后加用防粘剂，可减少术后粘连.
十、腹腔镜手术中中转开腹
出现以下情况可考虑术中中转开腹:损伤膀胱、输尿管、胃肠及血管，开腹行修补手术;腹腔严重粘连，开腹行粘连松解术;胆囊切除术后止血困难,需开腹止血；胃肠道恶性肿瘤，开腹行肿瘤根治切除术.