新冠病毒疫苗紧急接种登记表.docx

新冠病毒疫苗紧急接种登记表
紧急使用指定接种医疗机构名称：生产企业：批号：接种日期:
序号
姓名
性别
身份证
工作单位
人群分类
联系电话
接种剂次 填1或2
接种医生
受种者
受种者或监
护人签名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

注：1.不同批号疫苗须单独填写表格；2. “人群分类”同登记卡。