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学生心理咨询记录表
日期：年 月日
以下内容有助于我们更加详细的了解您的基本情况，挖掘心理问题及障碍的深层原因，以 提高咨询的效率和准确度，请认真填写所有内容。
您所提供的个人资料将由心理辅导室妥善保管，并遵守工作原则，绝对保密。
姓名

性
别

出生年月

民族

年级

班
级

兴趣爱好

父亲姓名

工作单位

电话

母亲姓名

工作单位

电话

其他亲友

工作单位

电话

健康状况
健康重大疾病慢性病遗传病严重外伤其他
最近有无重大变故（如搬迁、转学、重要亲属意外等）

问题求助
学业人际交往情绪情感适应恋爱其他
心理咨询师
电话

咨
询
过
程
记
录
问题描述：