重症监护病房(ICU)质量考核标准.docx

1。5重症监护病房（ICU）质量考核标准（250分）
一、指标评价
二、医疗质量
三、医疗制度
指标评价（34）
考核内容
分值
扣分原因
1、病历等文件书写甲级率N90%
3
每下降1%扣1分
2、疾疗陕桔操作合格率N95%
3
每下降1%扣1分
3、入出院诊断符合率N95%
3
每下降1%扣1分
4、急诊危重症抢救成功率N85%
4
每下降1%扣1分
5、法定传染病报告率1%
4
漏报1例扣2分
6、医院感染率＜10%
4
每上升1%扣1分
7、医院感染漏报（迟报）率＜20%
4
每上升1%扣1分
8、急救物品完好率1%
3
每下降1%扣1分
9、成分输血比例N85%
3
每下降1%扣1分
10、药品费用占总费用比例W45%（不同科室药品费 用比例不同）
3
每超过2%扣1分
二、医疗质量
考核内容
分值
扣分原因
1、运行病历书写质量
首次病程8小时完成；住院病历
24小时完成；
35
未按时完成每项扣2分，每超时1倍加扣2 分;首次病程无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 各扣1分：病历中主诉明显缺陷扣0。5分;体格 检查缺陷、前后矛盾扣0。5分；无初步诊断扣 1分、诊断缺陷扣。.5分；入院记录医疗信息未 填写扣0。1分/项,入院24小时无门诊病历扣 0。5分；医嘱单无签字扣0.2分，次；徐改及 字迹不清难以辨认各扣0.5分/处.大病历上级 医师签字不及时扣0.2分欣；，缺入院48小时上 级医师首次查房记录，扣0。5分/次。

2、三级查房质量
实行三级医师负责制，主任、教授每周 查房一次，主治医师每天查房,住院医 师早晚查房，对危重病人随时巡视
10
不定期抽查病人及病历查房情移缺一次扣 1分，上级医师查房无导，性意见扣0。2分，不 及时签字认扣0。1分/次；危重病人未按规记 录扣0.5分。
3、会诊质量
危重病人院内会诊，医师15分钟到 位，10分钟之内对危重病人诊疗处 置
10
查申请单及会诊单不合格1例.0。5分， 会诊科室会诊不及时扣O分，会诊后24小时内 未执行会鼋医嘱、而且未注明原因者扣0.5分
4、有创性诊疗操作质量
紧急有创性诊疗操作有批准授权程序，严格按规定执行并详细填写记录;并严 格履行告知谈话、知情同意签字手续。
10
发现操作者无医院相关技术准入许可证不 得分。未按规范操作洌扣1分，未按规定填写 记录单.B扣0。5分。申请单无上级医师签字 扣0。5分；并发症发生率N2%,殳生1例扣1 分，超过2%,每上千1%扣1分。
未履知情告知同意、并双方签字｝,每项扣0。 5分。
5、诊疗及管理质量
医护人员熟练操作与使用抢救设备，及 时向病人说明诊疗计划：诊疗方案临时 改变有决定程序及病人的知情同意；特 殊检查:特殊用药及治疗措施得到病人 或家属的同意并签字认可;有危重及紧 急意外情况的报告及处理程序、预案、 员工教育、演练、科内各类各级人员紧 急替代程序及有效联络途径
20
医护人员不熟练操作与使用抢｝设备每次扣0.5 分；未向病人说｝诊疗计划每次扣0。5分；无 改变！序及知情同意扣0.5分：特殊『药及治 疗措旋未征得病人或家钧同意及签字认可签字 扣0。5;无危重及紧急意外情况的报告处理程 序、预案、员工教育及记各扣0.5分、无演练及 记录各扣0。5分、无科内各类各级人员紧急代 程序及有效联络途径各扣0。5

6、临床用药质量
1）合理使用抗菌素，执行《抗菌药物临 床应用指导原则》及《内蒙古自治区抗 菌药物分级管理实施细则》，抗菌药物 分级使用，并在病历中有记录。感染病 人药敏试验送检率N50%,并按结果调 药,对严重感染的病人临床药师应参加 查房及病历讨论.限制使用抗菌药物，由 主治医师以上审批、签字；特殊使用抗 菌药物，需具备典型临床用药指征或有 针对致病菌的特殊抗菌药物敏感的药 敏报告，并具备下列条件之一：经感染 科专家、临床药师会诊同意；全院疑难 病历讨论同意或建议；临床合理使用抗 菌药物监督指导小组有关专家会诊同 意使用。同时需高级任职医师的科主任 签字.紧急情况医师可以越权使用一 天。加强围手术期抗菌药物预防应用的 管理，对具有预防使用抗菌药物指征的 常见手术，参照卫生部《常见手术预防 用抗菌药表》，选择抗菌药物.严格掌握 氟喹诺酮类药物的临床应用指征，应 参照药敏实验结果应用。除泌尿和消化 系统外，不得作为其他系统的外科围手 术期预防用药。
2）有用药后的观察制度
有反馈程序及执行情况记录；监测、观 察药物不良反应报告。有用药差错登 记、报告、处理制度、程序及相关记录
3）麻醉、抗精神药品按《麻醉药品临 床应用指导原则》和《精神药品临廉应 用指导原贝fj》°4）病房内的药品存放、 使用符合要求、急救药品配备齐全，并 有检查记录.
抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、 选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应 溶酶适应性等，检查用药合理性，发现一例不 合格用药者扣0。5分，发现一例越级使用者扣0。 5分，用药、改药、副作用无记录每例扣0。5 分.无使用抗菌素知情同意扣0。5分，感染病人 药敏试验送检率低于50%，扣0。5分、不按药 敏结果调药扣0.5分。对严重感染的病人无临床 药师参加查房及病历讨论，每例扣0.5分.不按 围手术期抗菌药物预防应用的管理执行，扣0.5 分/次。 选择抗菌药物氟喹诺酮类药物、不 按临床应用指征用药扣0—5分，次。
无反馈程序及执行情况记录，扣0.5分。无 监测、观察药物不良反应报告，扣0.5分。无用 药差错登记、报告、处理制度及程序相关记录， 扣0。5分。
处方未按颜色分类扣0。5分，处方项目填 写不完整1张扣0.1分,未按通用名书写处方1 张扣0.5分，发现不合理用药处方1张扣1分.
抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物 适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分.
发现药品存放不符合要求扣0.5分急救药 品缺1种扣0。2分，无记录扣0.5分
医嘱、处方书写不规范每处扣0.1'分；内容
不一致、扣0。5分/次.
5）执行《处方管理办法》加强处方规 范化管理，医嘱处方书写规范、内容一 致;实行药品通用名处方，检索开展处 方点评工作，登记并通报不合理处方。
7、临床辅助检查质基
特殊医技检查项目、上级医师签名；检 查项目合理性：临床检验、影像检查、 电生理、病理检查，收到检查结果后要 及时作出明确诊断、调整治疗计划、作 分析记录.
10
特殊医技检查项目、无上级师签名扣0.5分；辅 助检查不合每次扣0.5分：收到检查结果后及时 作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录扣0。 5分.
8、药物使用合理性：
医生、护士知晓本专业常用药物信息； 对某些易发生不良反应的药物（细胞毒 化疗药物等）在使用前要向病人进行充 分说明与告知，相关内容记入病历。 医、护对病人进行必要的服药告知 与指导.
5
用药不合理、用药缺陷、视情扣0.5-1分.
医生、护士不知晓本专业常用物信息扣0.5 分；对某些易发生：良反应的药物（细胞毒化 疗药物等）在使用前未向病人进行充分一明与 告知，相关内容记入病历者0。5分；。
医、护未对病人进行必要的服告知与指导每 次扣0。5分.
9、申请单质量
各类检查单必须认真填写出，不得缺 项。打印报告单不得缺项，包括诊断及 签字
5
检查发现1例不合格者扣0。5分，姓名、帐 号、签字不清影响记帐扣0.2分:无诊断、签字 各扣0。！分；余缺项扣0.1分。
10、科内有防范医疗差错的重点措施， 对医疗差错的处理程序全员知晓；医护 人员对紧急封存病历程序全员知晓:医 护人员对紧急封存病历的事宜全员知 晓;预防投诉、纠纷的发生；无差错事 故发生
20
无防范措施扣1分，不知晓一项1分，发生 1例投诉扣1分,1它纠纷视情节扣1—2分；发 生1例i任事故减20分，技术事故减15分责任 性大差错减10分，一般差锃减5分o（当事者按医 疗事故条侈处理），（凡被病人或家属投诉至IX领 导处者，加免当事人当月奖金、科主任津贴）。
11、科室管理质量
科室管理依照国家的法律、法规 及医院的各项管理制度、操作规范及质 量管理流程执行。医疗。
10
科室管理不规范，造成医疗质量下降、甚 至医疗安全隐患，根据情况扣2—5分/次

医疗制度（50）
考核内容
分值
扣分情况

每月有科室质量安全管理的重点，有管理措施及记录;科室质量安全管理 小组每月至少召开一次质量安全会议， 对发生的质量问题的处理记录，与奖金 挂钩情况记录，持续改进措施
5
无质量会议扣0。5分，未开质量会议编写 记录者扣1分；无质量问题就是扣0.5分，无与 奖金挂钩情况记哥1 0.5分，无持缤改进措施记 录扣0.。5分，
认真执行科内交接班制度（每天早 晚各一次）并记录，危重病人实行床旁 交接班
3
莩发现一次无交接班记录扣0.5缺危重病人
交接班观察记录不得
严格执行二线班制度，接到电 话后，15分钟内赶到现场
3
二线通讯联络不畅扣1分/次;未寸赶到现 场每次扣0.5分，未到现场每次扣1分。
传染病疫情报告制度
5
预防保健科定期检查，发现迟报一例扣1分， 漏报一例扣2分
院内感染报告制度
发现院内感染病例及时书面上报感 染管理科。
3
再及时上报一例扣1分
危重、疑难病例、死亡病例、出院 病例讨论制度
6
仑记录过简，流于形式，或未记入呈中扣1 分，次
危重病人抢救制度，有危重病人抢 救的预案、参加人员、工作流程、抢救 记录
4
重病人的抢救，必须有上级医师参反之每 次扣1分；抢救无记录，欠扣1分。抢救记录 简单、不规范、安时（6小时）完成各扣0.5分
有ICU病人转出转入程序，至少 每季医护人员心肺复苏技能培训 一次
4
病人无转出转入记录每例扣0。5无培训计 划及记录扣1分，主要设蚤操作不熟练扣1分.
有紧急情况报告与处理办法及人 员替代制度、紧急情况所需设备
3
象情况报告与处理办法不合理扣0.5分，设 备运转不正常扣1分
病案管理借阅制度
本院医师借阅病历必须按期归 还；科室借阅病历必须妥善保管按期归 还：
3
借阅病历未按期归还，每推迟一天扣0.5 分，丢失病历不得分（当事人按里事故处理）；
医患沟通制度
进行有效的医患沟通，有沟通记 录（每份病历必须有四次以 上有实 质内容的沟通记录）
4
发现缺一次扣1分，沟通不到位或无 匣人 员签字扣0.5分/项.因沟通当、引发纠纷不得 分。（当事人按完相关规定处罚）

首诊负责制度
首诊医生对患者全面负责，严禁 推委，贻误病情
5
参医生执行不到位，视情况扣1-3次..
临床用血审批制度
临床用血必须执行医务处审批。
3
未经审批用血不得分