急性重症胆管炎讲稿专家讲座.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性重症胆管炎,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第1页,一、急性重症胆管炎,一.概念：急性重症胆管炎（ACST）是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主，深入可造成多器官功效性损害全身严重感染性疾病。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第2页,解剖概要,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第3页,病因,胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而造成急性化脓性炎症。,细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染路径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝到达胆道系统引发感染。,在我国最常见原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。,近年伴随手术及介入治疗增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC,（经皮肝穿刺胆管造影）、,ERCP,（内镜逆行胰胆管造影）、,置放内支架等引发者逐步增多。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第4页,病理生理,胆管扩张和缓冲能力也有一定程度，假如胆管梗阻不能解除，,胆管内压力继因续升高，,超出了肝脏分泌压时，肝脏停顿分泌胆汁，胆管内胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成,胆管壁、邻近器官和身体各主要器官损害,。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血,水肿,、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在小溃疡形成，有溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。因为胆道梗阻，,胆管内压力升高,，当压力超出3.43kPa(36cmH2O)时，肝内毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管,静脉,逆流入血，产生高胆红素血症。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第5页,临床检验血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还能够经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引发菌血症和败血症。,临床上表现有寒战和高热。进入血循环中细菌量与胆汁中细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引发肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大,脓肿,。重复发作胆管炎及散在肝脏脓肿久治不愈，最终形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。,APC时除引发胆管及肝脏损害外，炎症还可涉及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、不足腹膜炎及右下肺炎等。APC还能够引发急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各主要脏器损害，并能够发生弥漫性血管内,凝血,(DIC)及全身性出血等严重损害。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第6页,症状体征,普通起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部连续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发烧，半数以上患者有黄疸。经典病人都有腹痛、寒战及发烧、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志冷淡、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。,症状,腹痛,寒战、高热,胃肠道症状,二、体征,腹部压痛或腹膜刺激征,黄疸,甚至意识改变,休克表现,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第7页,二.诊疗关键点：,（1）右腹及右上腹痛、寒战和发烧、黄疸，即Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。,（2）出现感染性休克动脉收缩压小于或等于70mmHg,（3）出现精神异常情况,（4）体温大于或等于39,或小于或等于36,（5）脉率大于或等于120次/min,(6)白细胞计数大于或等于2010,9,/L.,(7)胆汁呈脓性，伴胆管内压显著升高。,（8）血培养阳性,病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中任何两项，即可诊疗为ACST。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第8页,症状与治疗,临床表现：,Reynolds五联症,Charcot三联症+休克+神志改变,处理标准：,紧急手术（切开减压、T管引流）,全身支持,联合抗菌素,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第9页,三、治疗程序和处方,一旦确立诊疗，在抗休克抗感染同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。,术前准备：,（1）抗休克：禁食肠胃减压，连续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、记出入量；开通两条可靠静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件给予实时心电监测。,（2）抗感染（选以下一个方法）广谱抗生素+抗厌氧菌,（3）解痉、止痛,1）20%MgSO4 20ml 加入输入液 iv gtt qd,2）654-2 10mg im q8h 或 阿托品 0.5mg im q8h,3）盐酸哌替啶 50 mg im st prn,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第10页,ACST分级标准,1级单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。,2级ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障深入受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。,3级ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能阻止病情发展。,4级ACST伴多器官功效衰竭，是严重感染后期表现。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第11页,MRI造影三维成像,结石,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第12页,处理标准,手术治疗,胆总管探查、切开取石、T管引流,胆总管空肠Rouxen-Y吻合术,Oddi括约肌成形术,经内镜Oddi括约肌切开取石术,非手术治疗,普通治疗,取石、溶石,中西医结合疗法,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第13页,胆总管探查、取石、T管引流术,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第14页,胆肠吻合术,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第15页,Oddi括约肌成形术,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第16页,三、治疗程序和处方,2、手术治疗,（1）适时行胆总管切开减压，T管引流术，如病情允许，可切除胆囊。,（2）如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生命。以后再择期行根治手术。,3、介入治疗：经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，在择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第17页,术前评定,健康史 身体情况 心理社会支持情况,术后评定,手术情况 身体情况 心理和认知情况,护理评定,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第18页,【护理诊疗/问题】【护理评定】,（一）疼痛 疼痛减轻,（二）体温过高 感染控制、体温恢复正常,（三）体液不足 病人体液维持在正常,（四）营养失调 营养情况得到改进,（五）皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染,（六）焦虑恐惧 情绪稳定，自述焦虑减轻,（七）潜在并发症 并发症得到及时发觉和处,（胆道出血、胆瘘）理或并发症未发生,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第19页,护理办法,术前护理,病情观察（生命体征、腹部情况）,禁食（或少油饮食）,对症（缓解腹痛、降温、）,补液,应用抗菌素,术前准备（心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等）,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第20页,术后护理,1、病情观察：,生命体征（心率、心律改变，低血糖、脑缺氧）。,腹部情况（有没有出血和胆汁渗出、腹膜炎）。,黄疸程度、消退情况。,伤口及引流情况（见T管引流）,2、半坐卧位,3、禁食,（胃肠功效恢复止）,4、继续补液,（胃肠功效恢复后，进低脂饮食）,5、,应用,抗菌素,6、,酌情,止痛,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第21页,7、T管引流护理：,妥善固定，防止脱出。,保持有效引流。,观察并统计引流液量、颜色、性状。,预防感染。,拔管（2周左右）,8、并发症观察和预防,黄疸：监测血清胆红素，肌注VK,1,，剪短指甲。,出血,：,100ml/h 3小时以上或有休克征象。,胆漏,：,进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少许多餐。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第22页,护理评价,(一)病人疼痛缓解是否缓解。,(二)体温是否恢复正常。,(三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。,(四)营养情况是否改进，体重是否增加。,(五)切口和引流管口有没有感染，血象是否正常。,(六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理,(七)并发症是否得到预防及时发觉和处理。,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第23页,指导饮食，合理休息,按时服药，定时复查,带T管注意事项,健康教育,急性重症胆管炎讲稿专家讲座,第24页,