2022湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品.docx

附件4
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品（2022版）
一、慢性再生障碍性贫血
序号
药品名称
剂型
用法用量
治疔疗程
药品费用 限额
报销
比例
医保支付 限额
限制性条件
1
环孢素
服常释剂型
每日2次，每次75-125mg
长期
12元阴
70%
840

一 ,
、
慢性乙型肝炎：连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12 /
7月
1
聚乙二醇干扰素a-2b
注射液
0.5ml :180ug135g
（50 万 U ） /0. 5ml支 （预充式）；每周一针
长期
21 元/月
70%
1470
限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个 月无效时停药，连续使用不超过12个月

三、强直性脊柱炎
1
重组人II型肿瘤坏死因
子受体-抗体融合蛋白
注射液
25mg/支，每次1支，
2 次/W。
长期
25 元/月
70%
1750
限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗3-6个月疾病活动度下 降低于50%者；诊断明确的强直性脊 柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关 节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活 动度下降低于50%者；并需风湿病专科 医师处方。限成人重度斑块状银屑病。
四、子宫内膜异位（术后6个月内）
1
亮丙瑞林
微球注射剂
1支阴
皮下注射，成人每4 周1次，每次3 75mg
12 元/月
70%
840

2
曲普瑞林
注射剂
1支阴
皮下注射，每四周注 射一次本品3 75毫克
3
戈舍瑞林
缓释植入剂
1支阴
皮下注射，成人每28 天1次，每次3 6mg
4
地诺孕素片
片剂
每日一片

五、艾滋病
1
恩曲他滨替诺福韦
服常释剂型
与其他抗反转录病毒 药物联用，一日一次， 一次一片
需长期服用
250元/月
70%
175
限艾滋病病毒感染

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