神经系统疾病病人常见症状体征的护理.pdf

教学目标【掌握】神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估、护理措施。【熟悉】神经系统疾病病人的护理评估。3)【了解】神经系统的结构功能与疾病的关系。、头痛(headache)各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。、颅内：血管、神经、脑膜等头痛敏感结构颅外：头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜等牵拉、挤压、移位、炎症、血管扩张、肌肉收缩头痛（一）分类偏头痛高颅压性头痛颅外因素所致头痛神经性头痛.1.偏头痛 原因：颅内外血管收缩 与舒张功能障碍 表现：一侧颗部痛 两侧伴恶心、呕吐视觉先兆（闪光、火花）但多数并无先兆 缓解方式：在暗处休息睡眠后或服用止痛药物-v 2.高颅压性头痛原因：颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等 特点：持续性整个头胀痛 呈阵发性加剧 伴喷射状呕吐 及视力障碍。9.Me呐3.神经性头痛特点：无固定部位持续性闷痛、胀痛伴失眠、多梦等精神症状4.颅外局部因素所致头痛眼源性耳源性鼻源性（二）头痛病人的护理护理评估病史-了解头痛的部位、性质和程度-了解头痛的规律-有无先兆及伴随症状-既往史与心理社会状况身体评估辅助检查2.常用护理诊断疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质 性病变等因素有关3.目标1）病人能叙述引起或加重头痛的因素,并能尽量设法避免。2）能正确运用缓解头痛的方法，合理使用止痛药，头痛发作的次数减少或程度减轻。4.护理措施情绪紧张避免诱因食物：巧克力、酒药物：扩血管药等缓解头痛的方法心理支持用药护理二、意识障碍(-)相关概念意识：指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。意识障碍：对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。嗜睡：能被唤醒，醒后能配合检查 昏：强刺激唤醒，醒后不能配合检查 浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳 深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳特殊类型意识障碍1.去皮质综合症：大脑皮质损害特点：对外界刺激无反应无意识睁闭眼、眼球活动 姿势：上肢屈曲下肢伸直存在睡眠觉醒周期2.无动性缄默征（睁眼昏迷）损害部位：脑干上部网状激活系统特点：注视周围人，貌似觉醒存在睡眠和觉醒周期(-)常用护理诊断及护理措施意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关1.日常生活护理预防褥疮、安全、保暖2.饮食护理给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分;鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。y 3.保持呼吸道通畅 4.病情监测三、语言障碍（一）分类：分为失语症和构音障碍。失语症：由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、读和写能力丧失或残缺.构音障碍：是因神经肌肉的器质性病变，造成发 音器官的肌肉功能障碍而无法正常发音。1.失语征 Btoca失语：运动性 Wernicke失语：感觉性 传导性失语：复述不成比例受损为其最大特点命名性失语 完全性失语失写 失读2.构音障碍：发音含糊不清 而用词准确（二）常用护理诊断及护理问题语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的 神经肌肉受损有关1.心理支持2.康复训练感觉性失语一口语运动性失语一听说复述传导性失语一听写复述构音障碍一早训练Ui感觉障碍（一）相关概念感觉：指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器 后在人脑中的直接反映感觉障碍：指机体对各种形式的刺激（如痛、温、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常 的一组综合征。（二）感觉分类k内脏感觉，特殊感觉 I-一般感觉浅感觉深感觉复合感觉腹后外侧核脑桥延髓三又丘系延髓脊髓丘系后内侧核 三叉丘系脑桥浅感觉传导路（三）感觉障碍表现1、抑制性症状完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存者。.2、刺激性症状表现r抑制性症状J刺激性症状感觉过敏 感觉过度感觉异常感觉倒错疼 痛局邰疼痛放射性疼痛扩散性疼痛灼性神经痛牵涉性疼痛（四）感觉障碍的类型和范围一，末梢型：呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎 一J后根型：呈节段性带状分布。脊髓型：受损平面以下所有感觉消失 脑干型延髓中部病变：只引起对侧肢体深感觉障碍，而痛温觉正常，称 分离性感觉障碍延髓外侧病变：引起病变侧面部感觉障碍和对侧肢体的痛温觉障 碍称交叉性感觉障碍 内囊型：偏身感觉障碍 X 皮质型：因皮质感觉区域范围广，病变只损害其中一部分，故只出 现对侧单肢体感觉障碍。）末梢型感觉障碍节段型感觉障碍 定位诊断一传导束型感觉障碍交叉型感觉障碍 皮质型感觉障碍Nurs Schoo I脊靛横贯性损伤 延髓外侧综合征 右内囊病变施症性感觉障碍圄痛、温、触觉减退鬻痛、温、触觉缺失露分离性痛、温觉缺失燹振动觉、位置觉缺失Nurs I Schoo I（五）常用护理诊断及护理措施感知改变与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。1.消除感觉异常，防止意外发生加强与病人沟通，进行必要解释 指导病人及家属进行自我护理 防止冻伤和烫伤，使用热水袋水温不易超过5 0 深感觉障碍的病人，病床低，使用扶手 衣服、被褥要松软，保持床单整洁、无渣屑,、防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激 M 注意患肢保暖、防冻，教会病人对患肢温水擦浴和按摩 对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激感觉障碍护理措施2.知觉训练每天用温水擦洗感觉障碍部位以促进血液循环可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸五、运动障碍（一）相关概念随意运动（自主运动）：由锥体系统及其支配的肌肉来完成。不随意运动：由锥体外系和小脑系统控制皮质料粒徜束皮质脑干束:皮质脊髓束 皮质核束pyramidnI syxtcm.cor ticonpina1 Ir&ctsNur s rw Schoo INursiSchoo 1（二）分类分瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍四肢瘫痪.截瘫 交叉性瘫痪 偏 瘫 单 瘫 局限性瘫痪（三）瘫痪定位 大脑皮质运动区局限性病变：对侧单瘫 内囊病变：对侧偏瘫 一侧脑干病变：交叉性瘫痪 脊髓横贯性病变：颈段：四肢瘫（上肢下运动神经元瘫，下肢上运动神经元瘫）腰段：截瘫神经肌肉病变：肌病性瘫痪上运动神经元瘫痪 整个肢体为主 肌张力I 腱反射I 病理反射（+）肌萎缩（-）肌束颤动（-）下运动神经元瘫痪 以肌群为主 肌张力I 腱反射病理反射（-）*肌萎缩（+）肌束颤动（+）四、僵硬痉挛僵僵直 强直（五）不随意运动震颤舞蹈样运动手足徐动扭转痉挛投掷运动I（六）共济失调：由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害引起的身 体平衡和协调不良。小脑性共济失调大脑性共济失调脊髓性共济失调（七）运动功能障碍护理评估1.病史2.身体评估（肌力评估）3.实验室检查0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自 身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵 抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常,5级：正常肌力。（人）运动障碍常用护理诊断及护理措施1.躯体移动障碍与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调.能力异常有关。2.有废用综合征的危险与肢体运动障碍、长期卧床有关。1.躯体移动障碍心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、如侧和 穿脱衣服及个人卫生，学会使用便器。安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手,行走不 稳用拐杖等.康复护理展t J承猿护理专Nui sng Schoo I2.有废用综合征的危险重视患侧刺激和保护1）患侧刺激：视听刺激在患侧与病人交谈、握手生活护理、测血压、脉搏2）患侧保护：避免患侧的损伤不在患侧输液慎用热水袋2、正确变换体位床上卧位定时翻身避免不舒适的体位鼓励病人尽早坐起(1)图14(1)正确的仰卧姿势(2)错误的仰卧姿势(3)正确和错误的手部姿势Nur s rw Schoo I定时翻身 刺激全身反应与活动 重要体位：患侧卧位 少用体位：仰卧位上I3.指导选择性运动十指交叉握手的自我辅助运动桥式运动（选择性伸虢）垫上运动一4.综合康复治疗W馋写卷Nur s rw Schoo I9萨Nin s i r里 Schoo IIf第一章 绪论外科与妇产科护理学教研 室王爱华识别？诊断？一、课程简介。评估(Assessment)一识别、判断识另I(Identification)：问诊、查体、化验、特检分析(Analysis)：医学基础知识，临床思维的方法程序,综合分析，形成护理诊断。丫飞健康评估(Health Assessment):N 是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法 的学科。健康评估的重要性惺0入门、基础、桥梁、工具打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁.二、健康评估的起源和发，（一）健康评估的起源1、南丁格尔（Florence Nightingale评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性评估病人的生活环境评估需要收集、分析、解释资料2、70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方 法和技巧，包括全面的体格检查；大部分学士学位课程使用医疗的模式培养叁生健康评估能力：攵集资料主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格;检查；M特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能 为评估个体的护理需要提供系统的工具73、护理工作的转变概念护士工作场所护士的工作内容讨论1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检 查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目护理2需发售康评估的发展 20世纪50年代美国Lydial Hall第一次提出了护 理程序的概念；1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四 部分 以后护理程发展，评估又分为评估和 断两部 评估、诊断、计划、实施、评价如何系统评估个体的护理需要？.Black确定以Maslow的人的需要论作为护理 评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：评估是护理程序的第一步；评估是一个系统地、有目的护患互动过程；护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活 能力；评估过程包括收集资料和临床判断。Orem自理模式,Joy*应模式,20世纪6070年代，产生，明确护理的实质内容并将其视为独立学科；A.对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；-2、“护理诊断运动”目的：对“病人的护理需要”、“护理问 题”或“病人问题”进行正式分类和命名；利用分类学的知识对上述问题进行分类产 生了当今的护理诊断（Nursing护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人 员进行监督和指导 工为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照 顾中的侧重点护理诊断的发展/973年美国护士会(American Nursing“Association,ANA)出版护理实践标准，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中I使用；1973年成立美国护理诊断分类小组 一(National Conference Group forClassification of Nursing Diagnoses)；1982年成立北美护理诊断协会(NorthAmerican Nursing Diagnoses AssociationNANDA)；护理诊断分类系统使护理在历史上第一次系统、全面地确 立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和 内容包括与护理诊断相关的指标与信启，.从而 有助于确立护理诊断。4、功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式(functional health patterns FHPs)是6。口。门于 1987年提出 的，带有明显的护理特征的 和 FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面:A健康感知、健康维护、预防疾病、健康 行为及健康危险因素7健康感知与健康管理(health perception and health management):对自身健康状况 的认识和感受及其维护健康的行为；营养和代谢(nutrition and metabolism)：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等 与新陈代谢和营养有关的问题；排泄(elimination)：排便、排尿功能和模 式活动与运动(activity and exercise)：日常 生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之*日羊的许同台K+f 2壬才而J+r知 口姓 生)壬白羊田台r上感知:视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉力认知功能:思维、语言能力、定向力、意识状态等睡目fTand rest):睡眠、休息 和放松的赢f认知与感知(cognition and perception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能；自我概念(self-concept)：对个性特征、社会 角色和身体特征的自我认识与评价；角色与关系(roles and relationships)：个 体在生活中的角色及与他人关系的性质；性与生殖(sexuality and reproduction)：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；压力与压力应对(coping and stress tolerance)：个体对压力的感知及处理方式;价值与信念(values and beliefs)：个体 的价值观和信仰。“以病人为中心”的整体评估观念_Ay营养与代谢排泄活动与运动认知与感知睡眠与休息月经史婚姻史个人史医疗诊断的问诊模式家族史主诉现病史系统回顾既往史 A感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等_ y主观资料(subjectiV data)：通过与 服务对象会谈获得的资料，服务对象经历 的、感觉的、想到的、只有本人能描述出 的。客观资料(objective data)：通过观察 或测量得出的资料，包括通过视、触、:叩、,听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的 资料。采集病史的主要手段；_护士必须掌握的基本功；疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查.1、问诊(interview;inquiry):护士通过 对被评估对象或家属的系统询口和 获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。2、症状(symptom):个体患病时对机体功能 异常和病理变化的的主观感觉，这些主观感觉 可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只 能通过问诊获得。3、问诊和护理的关系通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的 心理反应，对形成护理诊断、指导临床护理监 测起主导作用；对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学 生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出平 护理问题的能力。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 X._ _y(-)体麻最1、体格检查(Physical examination)：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的 检查工具了解和评估机体健康状况的方法,是获取护理诊断依据的重要方法。2、体征(signs)是通过体格检查发现的异 常征象。3、注意点以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；需要经过反复实践才能掌握。_(三)实验室检查(laboratory examination)通过物理学、化学和生物学等实验方 法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄 物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得干病的两原体、组织的病理形态或 护士亲自采集标本A协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断 析的检食方法。y(四)心电图检(electrocardiogram,ECG)1、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一 心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。2、用途用于心脏疾病；L病情判断；重症监护等。（五）影像学检查：k 包括X线、CT、超声、核素及磁共振、检查，是一门新兴的学科，借助于不同的 成像手段使人体内部器官和结构显示出影 像，从而了解人体的解剖和生理功能状况 及病理变化，是一种特殊的“视逡”。超声传感器与护理的关系护士需要指导病人和协助病人进行检查;有助于护士更好的理解影像学检查的意义,指导护理。（六）功能性健康形态评估营养与代谢排泄活动与运动认知与感知睡眠与休息（七）护理诊断与思维评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理 诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结 果和临床判断前r性思维能力。IANDA将护理诊断定义为：护士针对个体、家 庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程 的反应所做的临床判断。建立正确的护理诊断应注意的问题：症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点 不及其余；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。/人一f4（八）健康评估记录1、目的意义 指导护理实践；,评价临床护理质量；指导护理教学与研究;提供法律依据。2、注意点：及时准确、完整清晰、工整规范。内容全面准时、填写三、健康评估的学习方法和要求1、学习方法 细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规 范化、接触病人、主动学习；以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求;关爱病人，树立良好医德医风；提高自身素质,学会与人沟通。.9、震2、学习健康评估的基本要求 基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固;能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资 料；独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查,结果准确；掌握心电图机操作和图形分析；根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步 护理诊断并正确记录。目的要求1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体 征的基本概念；2、熟悉健康评估的内容；3、熟悉人体功能性健康形态的11个方面内容；4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习 方法和要求。