克山病治疗方案.docx

附件3
克山病治疗方案(试行)
一、克山病的诊断
(一) 诊断标准。
1. 诊断原则。
在克山病病区连续生活六个月以上，具有克山病发病的 时间、人群特点(见《克山病诊断WS/T 210-2011》附录A)。 具有心肌病或心功能不全的临床表现，或心肌组织具有克山 病的病理解剖改变，能排除其他心脏疾病，尤其是心肌疾病 者。
2. 诊断。
符合克山病诊断原则，具备(1)-(3 )中的任何一条， 并同时符合(4)-(8 )中任何一条或其中一项表现，可诊 断为克山病：
(1 )心脏增大。
(2) 急性或慢性心功能不全的症状和体征。
(3) 快速或缓慢性心律失常。
(4 )心电图改变：
a. 房室传导阻滞；
b・束支传导阻滞(不完全右束支传导阻滞除外)；
c. T波和(或)ST段改变；
d. Q-T间期明显延长；
e・多发或多源性室性期前收缩；
f.阵发性室性或室上性心动过速；
g-心房颤动或心房扑动；
h.P波异常(左、右房增大或两房负荷增大)。
(5)胸部X线改变：各型克山病的异常判定符合《克 山病诊断WS/T 210-2011》附录B中1项即为异常。
(6 )超声心动图改变：符合《克山病诊断WS/T 210-2011》 附录C中1项即为异常。
(7) 心肌损伤标志物检查：
a. 血清心肌肌钙蛋白I或T升高；
b. 血清心肌酶肌酸激酶同工酶(CK-MB )含量增高；
c. 脑钠肽(BNP)和N端前脑钠肽(NT-proBNP )含量增 高。
(8) 病理解剖改变：心肌活检或移植手术置换下的心 脏主要病变为变性、坏死及其后的修复和重构，见《克山病 诊断WS/T 210-2011》附录D。
(二) 分型。
1. 急型。
发病急骤，表现为急性心肌坏死所致的急性心功能失代 偿症状。此型心肌变性坏死广泛而严重，心肌收缩力明显减 弱，但心脏增大或扩张较轻，瘢痕灶少。若具有心源性休克 或急性肺水肿者为重症急型克山病。
2. 亚急型。
病程进展较缓慢，多在出现症状一周左右发生充血性心 力衰竭，有部分病例同时发生心源性休克。多发生于断奶后、 学龄前儿童。此型有类似急型的临床发作症状，但心肌变性 和坏死不如急型严重和广泛，心脏增重和扩张较明显，散在 的瘢痕多见。如自发病日起三个月后未痊愈者，即转为慢型。
3. 慢型。
慢型克山病发病缓慢，临床表现为慢性心、功能不全，心 腔明显扩张，心壁变薄，心、肌陈旧性瘢痕较为广泛，此型克 山病可由其他类型转变而来或自然缓慢起病，按患者心功能 可分为心功能II级慢型克山病、心、功能III级慢型克山病和心 功能IV级慢型克山病；出现急型表现的慢型克山病为慢型克 山病急性发作；既往无各型克山病病史，发病缓慢的慢型克 山病为自然慢型克山病。
4. 潜在型。
此型病变过程隐匿。心脏代偿功能良好，尚未表现出明 显心功能不全的临床症状，无心脏增重和扩张，心电图多为 室性期前收缩或完全性右束支传导阻滞（RBBB）或ST-T改 变。
（三）鉴别诊断。
1. 急型克山病需同急性病毒性心肌炎、急性心肌梗塞、 急性胃炎等鉴别。
2. 亚急型克山病需同急性病毒性心肌炎、急性或慢性肾 小球肾炎或肾病、支气管肺炎、心内膜弹力纤维增生症、心 包炎等鉴别。
3. 慢型克山病需同扩张型心肌病、缺血性心肌病、围生 期心肌病、心包炎、风湿性心脏瓣膜病等鉴别。
4. 潜在型克山病需同局灶性心肌炎、非梗阻性肥厚型心 肌病、心脏神经官能症等鉴别。
5. 各型克山病鉴别诊断基准参见《克山病诊断WS/T 210-2011》附录 E。
二、治疗
按《克山病治疗原则与疗效判定标准（WS/T314-29 ）》、 《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社，29年）、《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊 断与治疗指南》（2013修订版）、《中国心力衰竭诊断和治 疗指南2018》、《欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》（2016 修订版）相关原则开展治疗。
（一）治疗对象。
适用于无禁忌症的心功能II TV级慢型克山病病人、急
型克山病病人、亚急型克山病病人和慢型克山病急性发作的 患者。
(二) 克山病治疗原则。
1. 克山病急性心功能不全。
严格执行早发现、早诊断、早治疗制度，做好就地抢救。
(1) 急性肺水肿。
迅速改善心脏泵血功能，提高心排血量，减轻前、后负 荷，纠正缺氧。抢救时一般应取坐位、双腿下垂，可采用高 流量吸氧(必要时面罩加压给氧)。选用吗啡、快速利尿剂、 快效洋地黄制剂、血管扩张剂及茶碱类药物等。
(2) 心源性休克。
减轻心脏负荷，纠正缺氧，迅速改善泵血功能，提高心 脏排血量。
a・吸氧，采用鼻导管或面罩吸氧。
b. 尽快采用大剂量维生素C (Vitamin C, VC)疗法纠 正心肌缺血、缺氧，恢复心脏功能，见《克山病治疗原则与 疗效判定标准WS/T 314-29》附录A。
c. 亚冬眠疗法，降低基础代谢率，促使心功能恢复，主 要用于烦躁不安的患者，见《克山病治疗原则与疗效判定标 准 WS/T 314-29》附录 A。
d. 补充血容量，应用血管活性药物。对以上治疗后仍不 能缓解的患者补充血容量，并用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟 胺等血管活性药物。
(3) 急性失代偿性心功能不全。
治疗原则参照急性肺水肿。
2. 克山病慢性心功能不全。
基本治疗原则是去除心衰诱发困素，调整生活方式，控 制体力活动，及时合理药物治疗。根据心功能状态进行分类 管理，心功能II级以家庭病床治疗为主，心功能iii、iv级入 院治疗，恢复期的病人合理安排饮食起居，定期复查。
（1）利尿剂。
控制体液潴留，缓解心衰症状。凡有体液潴留证据或原 先有过体液潴留的患者一般皆应使用利尿剂，水肿消除后小 剂量间断使用。常用制剂为呋嚷米（速尿）、依他尼酸（利 尿酸钠）、氢氯嚷嗪、氯嚷酮、阿米洛利等。利尿剂不作为 单一治疗，一般应与acei、。受体阻滞剂、洋地黄制剂联合 应用。
（2）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 I受体拮抗剂（ARB ）及脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
心功能ii、iii级无禁忌症的患者常规应用，心、功能V级可与 其他药物同时应用。常用ACEI为卡托普利、依那普利、培 哚普利、福辛普利、雷米普利等，ARB为氯沙坦、缬沙坦、 坎地沙坦、厄贝沙坦。从小剂量开始，达目标剂量后长期应 用。严格观察血压变化，成人清晨静息状态下血压一般不低 于 90mmHg/60mmHg。
（3）0受体阻滞剂。
适用于心功能II、III级无禁忌症，尤其是心脏舒张功能 不全的患者，心功能IV级的患者心功能改善后应用或在专科 医生指导下应用。常用制剂为美托洛尔、比索洛尔、卡维地 洛。从小剂量开始，达目标剂量后长期应用。严格观察心率 和血压变化，成人清晨静息状态下心率一般不低于55〜60 次/min,血压一般不低于90mmHg/60mmHg。
(4 )正性肌力药物。
洋地黄正性肌力药物一般用于心功能iii、iv级患者，可 先静注西地兰或毒毛旋花子甙K快效制剂，见效后改为服 地高辛维持或直接应用地高辛。非洋地黄正性肌力药物，包 括肾上腺素能。受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，一般短期 用于重症患者，争取治疗机会，常用制剂多巴胺、多巴酚丁 胺、米力农等。正性肌力药物可选择性的与利尿剂、醛固酮 受体拮抗剂、ACEI、0受体阻滞剂联合应用。
(5)血管扩张剂。
作为辅助治疗，用于不能耐受ACEI、ARB或。受体阻滞 剂的患者。常用制剂硝酸酯类、酚妥拉明、硝普钠等，一般 应短期应用。
双室同步起搏(CRT)或双室同步起搏一埋藏式心脏复律除 颤器(CRT-ICD)及心脏移植
对充分抗心衰药物治疗无效的患者且符合CRT或 CRT-ICD指征者推荐使用。对充分内科治疗无效的患者可行 心脏移植术治疗。
3. 克山病慢性心功能不全代偿期。
(1) 非药物治疗。
合理膳食，适度休息或活动，避免或祛除心衰的诱发因 素，如上呼吸道感染、精神刺激、妊娠、劳累、偏食以及不 合理的钠盐摄入等。
(2) 药物治疗。
已有心脏扩大的患者，应加强随访观察，亦可早期选用 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )或血管紧张素II受体拮抗 剂(ARB)、0受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗。
(三) 克山病并发症的处理原则。
1・心律失常。
(1 )急性心功能不全并发室性异位心律或心脏传导阻 滞者，多于大剂量VC或亚冬眠等治疗后随心功能的改善减 轻或消失，一般不需使用抗心律失常药。
(2 )慢性心功能不全并发的心律失常，多于心功能改 善后减轻或消失。
(3) 急性或慢性心功能不全经上述治疗后无效者，对 影响心功能的阵发性房性或交界性心动过速、房扑、房颤， 采用洋地黄、0受体阻滞剂、胺碘酮抗心律失常药；对室速、 室扑、室颤可选用胺碘酮、利多卡因抗心律失常药，有条件 时室颤首选电复律，符合埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治 疗指征的患者亦可选用；必要时可选用心脏射频消融术；对 心率缓慢的心脏传导阻滞给予阿托品或异丙肾上腺素药物 治疗，无效时可安置人工心脏起搏器。
2・心脏骤停。
按心脏骤停治疗常规处理。
3. 血栓、栓塞。
按血栓、栓塞治疗常规处理。
4. 感染。
肺部感染可诱发或加重心功能不全，应选用有效的抗生 素治疗。
5. 水、电解质紊乱。
(1) 监测血容量及钠、钾、氯、钙、镁等离子的变化， 及时调整水、电解质代谢失调，注意纠正酸碱失衡。
(2) 对较长期应用利尿剂的患者，不宜严格限制钠盐 的摄入。
(3) 利尿剂应用期间注意钾的补充，可将醛固酮受体 拮抗剂与排钾利尿剂交替或联合应用，避免发生水、电解质 紊乱与酸碱平衡失调。
(四) 疗效判定。
1, 克山病急性心功能不全。
(1) 显效：达到克山病急性心功能不全缓解标准后至
少稳定3天以上。
(2) 有效：达到克山病急性心功能不全缓解标准后稳
定1天一3天。
(3) 无效：达到克山病急性心功能不全缓解标准后稳 定不足l天，或症状、体征加重或死亡。
详见《克山病治疗原则与疗效判定标准WS/T 314-29》 附录B。
2. 克山病慢性心功能不全。
(1) 显效：达到克山病慢性心功能不全完全缓解标准， 或心功能提高二级以上。
(2) 有效：达到克山病慢性心功能不全部分缓解标准， 心功能提高一级以上。
(3) 无效：未达到有效标准，心功能改善不足一级或 症状、体征无改善，甚至加重。
详见《克山病治疗原则与疗效判定标准WS/T 314-29》 附录C。
(4) 有条件时，治疗前、后进行血液动力学监测，对 疗效判定更为准确可靠。如治疗后能使血流动力学指标恢复 正常并能巩固，为心功能不全完全缓解的可靠依据。
3. 克山病心律失常。
(1 )异位心律。
a. 显效：异位心律消失或减少90%以上。
b, 有效：异位心律减少50%〜90%。
c. 无效：异位心律减少不足50%。
(2) 心脏传导阻滞。
a. 显效：心脏传导阻滞消失。
b. 有效：心脏传导阻滞发生的程度及频率减轻。
c. 无效：心脏传导阻滞持续存在。
(3) 有条件时，对心律失常的疗效判定选用动态心电 图或心电监护进行长时间观察。
(五) 药物不良反应的处理。
1. 分级。
(1) 轻度：服药初期有轻度头痛、头晕、咳嗽、胃部 不适、食欲不振、恶心等。
(2) 中度：除上述反应程度加重外，心率过低(<50 次/分)或过高(> 1次/分)，收缩压低于90mmHg。
(3) 重度：除前述症状外，出现心功能不全症状加重 如水肿，夜间阵发性呼吸困难等。
2. 处理。
(1) 轻度反应者一般不需处理，可继续服药观察。
(2) 中度反应者应当暂停服药，并建议到县级以上医 院确认，调整治疗方案。
(3) 重度反应者应当立即停药，必要时送县级以上医 院处理。
三、督导服药和复查
（一）督导服药。
药物治疗开始后半个月必须进行一次调查，登记用药后 的反应情况，对有不良反应者按照轻、中、重分级进行相应 处理。
（二）复查。
对继续治疗者每3个月进行一次心电图复查和电话随访, 每6个月进行一次心脏超声和X线胸片等影像学复查，评价 疗效，并确定下一步的治疗方案。病情加重时应当随诊。
四、停药条件
凡符合以下条件之一，应当停止服药。
（一）达到临床治愈标准者。
（二）用药后出现重度不良反应者。
（三）治疗无效或病情恶化者。