盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结核发病率近年来有增加趋势，1993年世界卫生组织将结核病称为“全球急症 结核以肺结核最常见 在肺外结核中，女性盆腔结核占11.9。因为盆腔结核相关女性不孕及其表现与卵巢癌相同性，引发妇产科医生广泛关注。早期正确诊疗与治疗有主要意义。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第1页,盆腔结核诊疗,病史,因盆腔结核常继发于原发部位感染，既往结核病史极为主要：要注意既往有没有肺结核或其它器官结核病史，有没有结核亲密接触病史，Gurkan报道l1例儿童腹膜结核有结核亲密接触史9例。儿童患肺结核后1年内输卵管即可能受到感染。但临床约有60 盆腔结核患者既往结核病史阴性：另外还要注意其配偶有没有生殖泌尿系结核存在,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第2页,盆腔结核诊疗,临床表现,盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为 生育和月经紊乱等症状。当累及盆腔腹膜时，症状非常不经典难以诊疗。活动期结核患者可有结核病普通表现如：低热、盗汗、乏力、消瘦、全身情况差等，或出现合并全身其它脏器结核表现。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第3页,盆腔结核诊疗,临床表现,女性生殖器受累情况及表现：受累部位大样本研究表明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占分数分别为90100、20 30、515。子宫受累以子宫内膜为主，占79 而肌层受累仪占20。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第4页,盆腔结核诊疗,临床表现,月经异常：与子宫内膜和卵巢被破坏程度相关。青春期前患者病变再时可致原发闭经，由结核引发原发闭经约占6。子宫发育不良似幼稚子宫。生育年纪患者，病变早期可表现为月经正常，或月经量多，或不规则阴道流血。伴随病情发展，内膜被瘢痕替换官腔可发生粘连，月经变得稀少，最终闭经。近年来，老年性生殖器结核有增加趋势，主要以绝经后阴道出血为主，对这部分患者在排除生殖器恶性病变后要想到结核可能性,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第5页,盆腔结核诊疗,临床表现,结核时卵管损害比盆腔炎时损害重多为完全性梗阻。子宫内膜和卵巢破坏也与不育相关生殖器结核患者自然妊娠率低，宫外孕发生率高。当病变较轻，或一侧附件未被累时也可发生妊娠。Schaefer回顾了7O00名生殖器结核患者，足月妊娠155例(2.2)，67例流产，125例宫外孕(1.8)。当发生宫内妊娠时，内膜病变可造成胎盘植人、粘连：胎盘结核感染则少见。早产及自然流产率高。胎儿宫内发育不良常见。胎儿可在宫内或经产道感染结核新生儿期结核死亡率可达30。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第6页,盆腔结核诊疗,临床表现,盆腔腹膜结核表现 盆腔腹膜结核可行血行播散，或来于肠结核及输卵管结核 主要表现为腹痛、腹胀、包块、发烧、虚弱等非特异症状一当肠管或输卵管结核破溃至腹膜时，可出现急性腹痛，应与妇科急腹症判别。亦有患者长久下腹痛，痛经或性交痛易误诊为子宫内膜异位症或盆腔炎 当出现腹水、盆腔内包块、病人普通情况差且伴有血CA125升高时，术前多诊疗为卵巢恶性肿瘤 有时需腹腔镜检验或开腹手术甚至只有病理才能明确渗断。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第7页,盆腔结核诊疗,辅助检验,结核最终诊疗依赖于细菌学或病理学证实，影像学常是有用辅助检验伎俩腹腔镜则是当前最准确形态学诊疗方法,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第8页,盆腔结核诊疗,辅助检验,试验室检验包含抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、月经血抗酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶测定、血CA125测定。但抗酸酐菌染色阳性率仅为30；结核菌素皮肤试验阳性率约为70，亦有假阳性和假阴问题；虽月经血抗酸杆菌培养结果最可靠，但需46周；血CA125值升高为非特异性；腹水腺苷酸脱胺酶（ADA）测定是珍断结核很好指标，其敏感性为100，特异性为96 近年来伴随分子生物学发展，使诊疗结核技术得到深入提升 如酶联免疫吸附试验(ELISA、聚合酶链反应(PCR)、DNA探针技术等，其中将特异性强DNA探针技术与灵敏性高PCR技术结合，已成为渗断结核病良好路径一,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第9页,盆腔结核诊疗,辅助检验,影像学检验包含普通x线平片、子宫输卵卵碘油造影、B超、CT等,普通x线平片：对诊疗意义不大 盆腔结核时胸片阳性率为9 49：腹部平片中多个钙化阴影提醒盆腔结核，阳性率为5O 但病程短患者阳性率低,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第10页,盆腔结核诊疗,辅助检验,子宫输卵管碘油造影：是诊疗内生殖器结核较为可靠方法，但应严格掌握指征，预防结核杆菌扩散 如见输卵管显影呈念珠状 或阻塞并伴有碘油进人管壁问质，或造影剂进入宫壁间质、宫旁血管、淋巴管，则基本可必定结核存在。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第11页,盆腔结核诊疗,辅助检验,B超：是诊疗结核主要伎俩，阳性发觉率为81。超声图像可分为四型：(1)包裹性积液型，较小者壁薄，透声性好；较大者形态不规则或多个囊腔，边界不整，壁常为增厚肠袢光团组成。盆腔结核患者腹膜回声常呈带状增强，腹水常因粘连包裹而缺乏移动性；(2)囊性肿块型，内部可因干酪样坯死物而展现不规则增强光点或光斑；(3)实性肿块型，因结核性肉芽肿形成，纤维化、钙化可使肿块成为实性，肿块内可见钙化斑；(4)混合性肿块型，囊性肿块中有较多实性成份。可在B超引导下经阴道细针穿刺积液或包块，进行病理或病原学检验。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第12页,盆腔结核诊疗,辅助检验,CT：是盆腹腔结核性较为敏感诊疗方法。CT对判别腹膜结核及腹膜转移癌有一定价值 腹膜结核时壁腹膜轻度增厚、光滑和显著CT值增强。而腹膜癌时壁腹膜则表现为结节性种植灶和不规则增厚。,没有单一影像学检验能提供结核全部信息，联合检验能提升诊疗阳性率。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第13页,盆腔结核诊疗,辅助检验,病理学检验 是诊疗结核可靠方法，但阳性率低(40岁者，均应行根治性手术如全子宫加双附件 除术(TAHBSO)；对于年轻者尽可能保留卵巢功效，子宫有病变时一并切除；如双附已形成粘连性包块则行根治性手术。术前经一疗程化疗，可减轻充血、粘连 预防瘘道形成，促进伤口愈合。根治性术后普通再用药1个月，若合并其它部位结核，术后仍应正规化疗。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第22页,盆腔结核治疗,不育治疗,由盆腔结核造成不育患者，即使经正规抗结核药品治疗取得成功妊娠机会仍很小。Scaefer回顾了药品浩疗7000例结核性不育患者，成功妊娠率为2.2。LeBlance等尝试对结核不育患者进行输卵管整形术以期提升妊,娠率，51例手术中，术后无一例成功妊娠，而卵管妊娠率为25。手术不但不能增加宫内妊娠率，却使宫外孕增加。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第23页,盆腔结核治疗,不育治疗,体外受精一胚胎移植(IVFET)是结核性不育患者取得妊娠最好选择。其成功率为l6 40不等。既往妊娠史及胚胎质量对TvFET影响在结核与非结核患者中无差异。结核患者胚胎移植能否成功依校于有没有正常子宫内膜和有功效卵巢一在IVFET前用超声、宫腔镜及子宫内膜活检充分评定内膜有没有病变以及病变程度和子宫血流情况是非常主要。SamuelF等认为胚胎移植后子宫内膜反应能力是能否成功关键。当内膜广泛受损而致永久性破坏、内膜萎缩子宫血流差时，对重复激素替换治疗无反应，患者获妊娠希望就很渺茫。,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第24页,谢 谢,盆腔结核的诊疗和治疗专家讲座,第25页,