谵妄评估培训专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,那些年，被我们遗落谵妄,谵妄评估培训专家讲座,第1页,2,22-Apr-25,概要,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第2页,3,22-Apr-25,一、什么是谵妄？,指南定义,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第3页,谵妄类型？,类型,特征,英文,极度活跃,躁动,Agitation,坐立不安,Restlessness,企图把关,Attempts to remove catheters,打击,Hitting,抓,Biting,情绪不稳定,Emotional lability,不活跃,回避,Withdrawal,情感贫乏,Flat affect,冷漠,Apathy,嗜睡,Lethargy,反应减弱,Decreased responsiveness,混合型,极度活跃和不活跃谵妄特征同时或相继出现,30%,24%,46%,谵妄评估培训专家讲座,第4页,1.1,谵妄危险原因,预先存在老年痴呆,高血压,酗酒史（天天摄入,23,杯或更多）,入院时疾病严重程度,高龄？可能,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第5页,6,22-Apr-25,1.2,昏迷是,ICU,谵妄危险原因吗？,指南解答：是,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第6页,7,22-Apr-25,1.3,取得性,危险原因,3,）什么,ICU,治疗相关（取得性）危险原因与成人,ICU,患者谵妄发生相关？,指南解答,指南意见：苯二氮卓类药品应用可能是成人,ICU,患者发生谵妄危险原因（,B,）,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第7页,8,22-Apr-25,谵妄与,ICU,机械通气和,ICU,住院时间延长相关,谵妄与死亡率增加相关,谵妄与转出,ICU,后认知功效障碍相关,A,A,B,二、谵妄危害,指南推荐,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第8页,9,22-Apr-25,2.1,谵妄,&,死亡率增加,一项来自,5,个国家，,68,个研究中心，,354,名,ICU,机械通气患者回顾性研究,Crit Care Med;38:23112318,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第9页,10,22-Apr-25,2.2,谵妄,&ICU,机械通气和,ICU,住院时间延长相关,时间（天）,一项,46,名,ICU,机械通气需,48h,连续,镇静患者，采取,CAM-ICU,评定法,Intensive Care Med;35:12761280,谵妄患者比未发生,谵妄患者,ICU,机械,通气时间、,ICU,停留,及住院时间更长,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第10页,11,22-Apr-25,2.3,谵妄,&,转出,ICU,后认知功效损害相关,一项,77,名谵妄发生患者在转出,ICU3,个月和,12,个月后认知功效损害情况,谵妄是,ICU,患者认知功效损害独立预测因子,Crit Care Med.July;38(7):15131520,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第11页,12,22-Apr-25,三、谵妄评定,指南推荐,对于成人,ICU,患者,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第12页,3.1,谵妄评定,CAM-ICU,评定谵妄,Step1,：评定意识水平（,RASS,）,Step2,：评定意识内容（,CAM-ICU,）,13,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第13页,Step1,：评定意识水平,14,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第14页,Step2,：评定意识内容,15,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第15页,Step2,：评定意识内容,16,22-Apr-25,特征,1,：意识状态急性改变或波动,阳性标准,如阳性在这里打,患者意识状态是否与其基线状态不一样？,或,在过去二十四小时内，患者意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS），GCS或既往谵妄评定得分波动,任何问题答案为“是“,特征,2,：注意力障碍,字母法检验注意力（用图片法替换请参考培训手册）,指导语：跟患者说，“我要给您度10个字母，任何时候当您听到字母A，就捏一下我手表示。”然后用正常语气朗诵以下字母，每个间隔3秒。,S A V E A H A A R T,当读到字母A患者没有捏手或读到其它字母时患者做出了捏手动作均计为错误。,错误数,2,特征,3,：意识水平改变,假如RASS实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性,RASS,不为“,0,“,特征,4,：思维混乱,是非题（需更换另一套问题请参考培训手册）,石头是否能浮在水面上？,海里是否有鱼？,一斤是否比2斤重？,您是否能用榔头钉钉子？,当患者回答错误时统计错误个数,执行指令,跟患者说：“伸出这几根手指”（检验者在患者面前伸出2根手指）,然后说：“现在用另一只手伸出一样多手指”（这次检验者不做示范）,*假如患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者”再增加一个手指“,假如患者不能成功执行全部指令，统计1个错误。,错误总数,1,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第16页,Step2,：流程图,17,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第17页,特征,1,：意识状态急性改变或波动,18,22-Apr-25,1.,意识状态急性改变或波动：,与基线状态相比，患者意识状态是否发生急性改 变？或,在过去,24,小时内，患者意识状态是否有波动,？,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第18页,FAQs of Feature1,1,、怎样确定基线意识状态？,这是患者入院前意识状态。从患者家眷、朋友或病历中获取该信息，并将此统计在病历中以促进医务人员间沟通。我们勉励您应用评判性思维评定本特征。比如：,假如是个年轻患者（如,65,岁），住院前住在家里，没有神经认知障碍统计或卒中史，那么您就能够认为这个患者有“正常”基线意识状态，（即清醒且平静）,假如是个年老患者，有卒中或痴呆统计，或入院前住在护理院，那么您就应该向家眷或（入院前）机构详细问询更多关于患者入院前基线意识状态信息。,19,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第19页,FAQs of Feature1,2.,您是否应用同一“基线”进行后续,CAM-ICU,评定,?,总是，除非患者基线发生永久性改变（见第,3,点）。您应该一直应用已经确定患者入院前基线,20,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第20页,FAQs of Feature1,3.,您怎样处理患者住院期间基线永久性改变,如卒中或缺氧性脑损害？是否是用已改变永久性新基线进行,CAM-ICU,评定？,是。假如基线状态是一个永久性改变，这个新基线即用于随即,CAM-ICU,评定。这可能难以确定，因为极难将谵妄与新基线状态区分。实践中，碰到这种情况时经过统计意识状态“波动”比较轻易确定特征,1,。,21,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第21页,FAQs of Feature1,4.,当患者使用镇静剂时，是否依然算作意识状态波动或从基线发生了改变？,是。意识状态改变包含医疗团体给药所致意识状态改变，包含调整静脉滴注镇静剂剂量所致波动。这不是患者通常意识状态，普通极难完全区分是疾病造成意识改变还是药品造成意识改变。,22,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第22页,特征,2,：注意力障碍,23,22-Apr-25,2.,注意力障碍：,“,当我读到字母,A,时，捏一下我手,“,。,按次序读以下字母：,S A V E A H A A R T,错误：读,A,时没有捏手或读其它字母时作出捏手动作。,假如不能完成字母法改用图片法,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第23页,FAQs of Feature2,1.,假如患者,RASS,得分为,-3,分或极度嗜睡，,CAM-ICU,是否为“无法评定”,?,此患者是否是谵妄？,能否用,CAM-ICU,进行检验完全取决于患者对语言刺激反应，不论是否使用镇静剂。用,RASS,和,CAM-ICU,两步法评定意识状态能够将大多数不能进行评定患者排除（过滤掉）。昏迷患者（如,RASS,得分为,-4/-5,）不用,CAM-ICU,评定，因为他们没有意识。即使这好像是一个灰色区域，但大多,RASS,得分为,-3,分患者能够为,CAM-ICU,评分提供足够信息以做出是否谵妄评判。有些地方以,RASS-2,分作为能用,CAM-ICU,评定最低界限，但大多数地方以,RASS-3,分作为临界值。,假如患者对您跟他们说话声音能够做出任何动作或睁眼，不过根本没有捏您手或能够保持足以长清醒时间对一个以上数字做出捏手动作，那么很显然这个患者存在注意力障碍。在这种情况下，确定患者是否为谵妄还要评定,CAM-ICU,其它所需特征。比如：,o,假如患者有捏手动作，统计错误个数（见数字法指导语）,o,假如患者一直没有捏您手，那么该患者存在注意力障碍。另外当您必须重复读指导语两遍以上时也要怀疑存在注意力障碍。,考虑这一问题一个方法是假如患者对声音（刺激）能睁眼或有活动，那么“灯是亮着”，再用,CAM-ICU,去看看“屋里是否有些人”。,这些概念一样适合用于躁动患者（如,RASS,得分为,+1,到,+4,分），他们不能参加评定或不了解您指导语,24,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第24页,FAQs of Feature2,2.,每个患者必须要进行数字法和图片法两个检验吗,?,不。您无须每次评定都用两种检验方法，首先尝试数字法。假如患者能完成数字法检验且得分是明确，统计该得分，并接着评定特征,3,。假如患者不能完成数字法检验或您不能解释得分，换用图片法检验。假如您两种方法都做了，就用图片法结果判断患者是否存在注意力障碍。见问题,1,对得分解释。（实践中）需要用图片法评定注意力障碍机会极少,仅占,5%,。,25,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第25页,特征,3,“意识水平改变,26,22-Apr-25,3.,意识水平改变,当前,RASS,水平,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第26页,FAQs of Feature3,1.,以前这是特征,4,吧？,是。在其它机构开始调换特征,3,和特征,4,次序后，为了方便使用且符合常规思维，我们决定调换次序。以前，很多使用者对此非常迷惑，认为这些特征必须按照所标序号次序进行评定（如,1,、,2,、,3,、,4,），然而，评定,CAM-ICU,各个特征并没有严格次序要求。本特征内容没有任何改变。,27,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第27页,FAQs of Feature3,2.,昏迷患者特征,3,是否是阳性？,不是。昏迷不认为是谵妄。请记住，假如患者处于昏迷状态，我们不进行,CAM-ICU,评定（如,RASS,得分为,-4,或,-5,分）。很多谵妄患者在发生谵妄之前处于昏迷状态，表明意识状态波动。昏迷患者通常（但不总是）在恢复到基线意识状态前要经历一段谵妄期。,28,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第28页,FAQs of Feature3,3.,特征,3,与特征,1,区分是什么？,特征,3,（意识水平改变）是评价患者当前意识水平（就现在）。当前意识水平是由,RASS,当前得分确定，不论患者基线意识状态怎样。,特征,1,（意识状态急性改变或波动）是评价患者入院前基线意识状态以及在过去,24,小时内患者意识状态是否有波动。,重点,:,患者基线能够是警觉,/,平静，,RASS,得分在过去,24,小时内波动（,-1,到,-2,），现在,RASS,得分为,0,。因为波动，所以特征,1,为阳性，但特征,3,为阴性，因为患者当前是警觉（,RASS,得分为,0,）。,29,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第29页,FAQs of Feature3,4.,我单位使用另外一个镇静评定量表，我还能用,CAM-ICU,吗？,是。任何一个验证过镇静量表都能够用于完成,CAM-ICU,评定。但因为,RASS,不一样于其它镇静评定量表，所以不完全对等。为此，非常主要一点是您必须要确定您当前所使用镇静量表（分值及描述）与,RASS,量表中名称及其描述之间对应关系。,30,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第30页,特征,4,：思维混乱,31,22-Apr-25,4.,思维混乱：,石头是否能浮在水面上？,海里是否有鱼？,一斤是否比,2,斤重？,您是否能用榔头钉钉子？,执行指令：,“伸出这几根手指“（检验者在患者面前伸出,2,根手指）,“现在用另一只手伸出一样多手指“（这次检验者不做示范）或,“再增加一根手指“（假如患者只有一只手能动）,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第31页,FAQs of Feature4,1.,使用本特征频率是多少？,依据,CAM-ICU,，假如特征,1,和,2,均为阳性，再加上特征,3,或,4,其中之一为阳性，该患者即为谵妄。很多时候您不需要评定本特征，因为您能够从特征,1,、,2,、,3,得到您所需要信息。只有当特征,1,和,2,均为阳性，但特征,3,为阴性（患者清醒且平静）时，您才必须评定本特征。,32,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第32页,FAQs of Feature4,2.,假如患者对四个简答题回答都正确，还要评定指令执行吗？,是。即使患者回答简答题正确率为,100%,，我们还是推荐您评定两步指令执行，因为患者有可能是幸运将,4,个问题全猜对。简答题和两步指令执行结合使用，能够使检验者取得更多信息以判断是否存在思维混乱。假如患者正确回答了全部问题，但检验者感觉患者是随意回答是或否，实施两步指令执行能够帮助确定或消除检验者疑虑。,33,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第33页,FAQs of Feature4,3,.,假如患者有麻痹、四肢瘫痪或者视觉障碍，还要实施两步指令执行吗？,无须。假如患者手臂不能动或失明，本特征评分仅依赖于,4,道简答题。所以，假如患者有一个以上问题回答错误（错误,1,），特征,4,即为阳性。,34,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第34页,四、临床处理办法,预防,早期活动，降低发生率,治疗,右美托咪定，而不是氟哌啶醇，缩短谵妄连续时间,35,22-Apr-25,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第35页,36,22-Apr-25,1,、预防？,1,）,ICU,中使用非药品性谵妄规范是否能降低谵妄发生率或连续时间？,指南解答：推荐成人,ICU,患者尽可能早期活动以降低谵妄发生率和连续时间,(+1B),22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第36页,37,22-Apr-25,1,、预防？,是否需要在,ICU,中使用药品性谵妄预防规范以降低谵妄发生或连续时间？,指南解答：不推荐在成人,ICU,患者使用药品性谵妄预防规范，原因是还没有令人信服数据证实这类做法能够降低谵妄发生或连续时间(0,C),22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第37页,38,22-Apr-25,1,、预防？,是否能够结合非药品和药品方案来预防,ICU,患者谵妄发生率和连续时间？,指南解答：不推荐在成人ICU患者中使用非药品与药品结合预防方法，因为并没有研究支持这么能够降低患者谵妄发病率(0,C),22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第38页,39,22-Apr-25,1,、预防？,是否能够使用右美托咪啶以预防,ICU,患者谵妄发生？,指南解答：不推荐使用右美托咪啶来预防成人,ICU,患者谵妄发生，因为没有相关证据显示此药在成人,ICU,患者中有效（,0,C,）,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第39页,40,22-Apr-25,2,、治疗？,使用氟哌啶醇治疗能降低成人,ICU,患者谵妄连续时间吗？,指南解答：新版指南否定了氟哌啶醇对谵妄治疗效果。没有公布数据显示使用氟哌啶醇治疗能降低成人,ICU,患者谵妄连续时间（无循证证据）。,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第40页,41,22-Apr-25,2,、治疗？,理想治疗药品：,指南推荐：,我们提议在与酒精或苯二氮卓类药品戒断无关成人,ICU,谵妄患者连续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药品进行镇静，以在这类患者缩短谵妄连续时间（,+2B,）,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第41页,42,22-Apr-25,盐酸右美托咪定,镇静、催眠,-,蓝斑核,抗伤害性感受,-,脊髓后角,抗交感活性,-,中枢,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第42页,43,22-Apr-25,右美托咪定,谵妄发生率更低,一项全球,5,个国家,68,个医学中心,375,例,24h,机械通气患者多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究,右美较咪达唑仑,谵妄发生率显著降低,(Reprinted)JAMA,February 4,Vol 301,No.5,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第43页,44,22-Apr-25,右美托咪定,谵妄发生率更低,一项全球,5,个国家,68,个医学中心,375,例,24h,机械通气患者多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究,(Reprinted)JAMA,February 4,Vol 301,No.5,指南推荐,：在成人ICU机械通气患者有发生谵妄危险,镇静输注右美托咪定较苯二氮卓类谵妄患病率要低些（B）,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第44页,45,22-Apr-25,右美托咪定,谵妄连续时间更短,一项全球,5,个国家,68,个医学中心,375,例,24h,机械通气患者多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究,右美较咪达唑仑,谵妄连续时间更短，,有利于缩短拔管与脱机时间,(Reprinted)JAMA,February 4,Vol 301,No.5,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第45页,46,22-Apr-25,右美托咪定,谵妄连续时间更短,一项,103,名患者交叉对照试验中，对比右美托咪定和劳拉西泮,Pandharipande,et al.Critical Care,14:R38,指南推荐：,我们提议在与酒精或苯二氮卓类药品戒断无关成人,ICU,谵妄患者连续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药品进行镇静，以在这类患者缩短谵妄连续时间（,+2B,）,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第46页,入住,ICU,患者,镇痛完善,A,选择阿片类,A,，其它,右美镇静方案,B,非机械通气患者,以维持剂量,0.20.3,gkg,-1,h,-1,滴定调整（无负荷剂量,E,）,机械通气患者,以维持剂量,0.4,gkg,-1,h,-1,滴定调整（无负荷剂量,E,）,右美托咪定,D,按每半小时增加,0.2,gkg,-1,h,-1,如增至,1.,4,g/kg/h,仍镇静不足，单次推注丙泊酚或咪达唑仑,C,急性躁动患者,以维持剂量,0.6,gkg,-1,h,-1,滴定调整（无负荷剂量,E,）；同时单次推注丙泊酚或咪达唑仑,C,RASS,评定,RASS,-2,到,0,A:,阿片类药品可连续输注或单次给药，,B:,以右美托咪定作为主要基础镇静剂,C:,丙泊酚（,25mg30mg,）或者咪达唑仑,(2mg3mg),D:,对于急性躁动患者，同时单次推注丙泊酚或咪达唑仑,E:,负荷剂量依据患者需求给予（,0.51.0g/kg,，静脉泵注超出,10min,）,RASS,-3,RASS,1,右美托咪定按每半小时降低,0.1,gkg,-1,h,-1,滴定至有效维持剂量（,01.0 g/kg/h,）,Critical Care Medicine August Volume 41 Number 8,加用艾贝宁联合镇静患者,维持剂量,0.40.7,gkg,-1,h,-1,滴定调整，同时将原用镇静药品剂量减半，然后逐步递减剂量。切忌突然换药。,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第47页,复杂外科术后患者,右美托咪定以0.2-0.4,gkg,-1,h,-1,开始输注,45-60min后评定镇痛镇静是否,充分,镇痛完善？,每30min以0.1-0.2,gkg,-1,h,-1,速率调整，最大剂量1.4,gkg,-1,h,-1,患者平静？,单次给予吗啡30,gkg,-1,或芬太尼,20,g,，如需要可重复给予,考虑单次给予丙泊酚20mg，如,需要可重复,否,是,否,是,1、因为慢性气道疾病而呼吸功效受损,2、困难气道和睡眠呼吸暂停，尤其是,肥胖患者,3、焦虑和烦躁,4、先前术后发生过谵妄,5、麻醉药不耐受或滥用史,6、需要心血管稳定，尤其防止血压波,动，如胸动脉瘤修复术或瓣膜置换术后,7、老年患者,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第48页,机械通气危重患者,右美托咪定以0.4-0.7,gkg,-1,h,-1,开始输注,45-60min后评定镇痛镇静是否,充分,镇痛完善？,每30min增大0.1-0.2,gkg,-1,h,-1,最大剂量1.4,gkg,-1,h,-1,镇静充分？,单次给予吗啡30,gkg,-1,或芬太尼,20,g,，如需要可重复给予,单次给予咪达唑仑15,gkg,-1,或,丙泊酚20mg，如需要可重复,否,是,否,是,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第49页,其它镇静药品换成右美托咪定,右美托咪定以0.4,gkg,-1,h,-1,开始输注,45-60min后评定镇痛镇静是否,充分,镇痛完善？,每30min增大0.1-0.2,gkg,-1,h,-1,最大剂量1.4,gkg,-1,h,-1,镇静充分？,降低当前镇痛药品剂量,25%-50%,考虑降低其它镇静药品剂量,25-50%,否,是,否,是,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第50页,对于急性躁动或谵妄,右美托咪定以0.6,gkg,-1,h,-1,开始输注,40-60min后评定镇痛镇静是否,充分,患者平静？,谵妄缓解,是,每30min增大0.1-0.2,gkg,-1,h,-1,最大剂量1.4,gkg,-1,h,-1,单次静脉给予2.5-5mg氟哌啶,醇，或口服奥氮平1.25-2.5mg,否,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第51页,52,22-Apr-25,Thank You!,22-Apr-25,谵妄评估培训专家讲座,第52页,