心脏主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径表单.docx

心脏主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径表单
适用对象：第一诊断为主动脉瓣病变（ICD-10:I06.0-I06.2/ I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1） 行主动脉瓣位人工生物瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.21）。
患者姓名： 性别：—年龄：—门诊号： 住院号：
住院日期：—年 月 日出院日期：年—月—日 标准住院日＜18天
术前危险因素：
糖尿病 既往心肌梗死既往脑卒中 急迫或急诊手术
NYHA： I 级 11级 111级 ^IV级LVEF： 血脂： 肌酐：
时间
住院第1天
住院第1〜6天 （完成术前准备日）
住院第1〜7天
（术前日）
主要
诊疗
工作
询问病史及体格检查
上级医师查房
初步的诊断和治疗方案
住院医师完成住院志、
首次病程、上级医师查
房等病历书写
开检查单
上级医师查房
继续完成术前检查
完成必要的相关科室会 诊
调整心脏及重要脏器功 能
上级医师查房，术前评 估和讨论，确定手术方 案
住院医师完成上级医师 查房记录等
向患者或家属交待围术 期注意事项并签署手术 知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书、 委托书（患者本人不能 签字时）
麻醉医师查房并与患者 或家属交待麻醉注意事 项并签署麻醉知情同意 书
完成各项术前准备
重点
医嘱
长期医嘱
心外科二级护理常规
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
血常规、尿常规、大便 常规、凝血功能、术前 感染疾病筛查、肝肾功 能、电解质、血气分析、 风湿活动指标筛查
X线胸片、心电图、超 声心、动图
根据患者病情及年龄选 择肺功能、颈动脉、冠 状动脉、主动脉等检查
长期医嘱
患者基础用药
既往用药
强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱：
根据会诊科室要求开检
查单
对症处理
长期医嘱
同前
临时医嘱：
术前医嘱：
拟于明日在全身麻醉体
外循环下行主动脉瓣人
工生物瓣置换术
术前禁食、禁水
术前用抗菌药物皮试
术区备皮
术前灌肠
配血
术前镇静药（酌情）
其他特殊医嘱

主要
护理
工作
入院宣教（环境、设施、 人员等）
入院护理评估（营养状 况、性格变化等）
病史询问，相应查体
防止皮肤压疮护理
联系相关检查
观察患者病情变化
防止皮肤压疮护理
心理和生活护理
继续完成术前检查
汇总检查结果
完成术前评估
术前宣教（提醒患者术
前禁食、禁水）
术前心理护理
完成术前准备（备皮等）
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2〜8天 （手术日）
住院第3〜9天 （术后第1天）
住院第4〜10天 （术后第2天）
主要
诊疗
工作
手术
向家属交代病情、手术 过程及术后注意事项
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
麻醉医师查房
观察生命体征及有无术
后并发症并做相应处理
上级医师查房
住院医师完成常规病程 记录
根据病情变化及时完成 病程记录
观察伤、引流量、体温、 生命体征情况、有无并 发症等并作出相应处理
上级医师查房
住院医师完成病程记录
根据引流量拔除引流 管，伤换药
观察生命体征情况、有 无并发症等并作出相应 处理
重点
医瞩
长期医瞩
特级护理
禁食、禁水
氧气吸入
留置引流管并计引流量
心电、血压及经皮血氧 饱和度监测
预防用抗菌药物
呼吸机辅助呼吸
保留尿管并记录尿量
胃黏膜保护剂
其他特殊医嘱
临时医瞩
主动脉瓣人生物械瓣置 换术
血管活性药
血常规、生化全套、心 电图、X线胸部像、血气 分析、凝血功能检查
输血和（或）补晶体液、 胶体液（必要时）
其他特殊医嘱
长期医瞩
特级或一级护理
流质或半流质饮食（拔 除气管插管后）
余同前
临时医瞩
复查血常规
输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）
换药
镇痛等对症处理
补液
血管活性药
强心利尿药
拔除气管插管后开始常 规抗凝治疗、抗凝监测
长期医瞩
一级或二级护理（视病 情恢复定）
半流质或普通饮食
余同前
临时医瞩
复查血常规、生化全套
（必要时）
输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）
换药，拔引流管
镇痛等对症处理
常规抗凝治疗和监测
主要
护理
工作
协助手术
监测生命体征情况及有 无电解质紊乱
做好引流量、24小时出 入量等相关记录
观察患者病情变化并及 时报告医师
术后心理与生活护理
防止皮肤压疮处理
监测生命体征情况，观 察有无并发症等
走时记录重要监测指标
术后心理与生活护理
术后康复指导
防止皮肤压疮处理
观察生命体征情况、有 无并发症等
观察患者切情况
鼓励患者下床活动，利 于恢复
联系相关复查
术后心理与生活护理
术后康复指导
防止皮肤压疮处理
病情
无有，原因：
无有，原因：
无有，原因：

时间
住院第5〜11天 （术后第3天）
住院第6〜12天至出院 （术后第4天至出院前）
住院第7〜18天 （出院日）
主要
诊疗
工作
上级医师查房
住院医师完成病程记录
伤换药（必要时）
调整各重要脏器功能
常规抗凝治疗和监测
上级医师查房
住院医师完成病程记录
伤换药或拆线（必要时）
调整各重要脏器功能
常规抗凝治疗和监测
检查有无感染征象
上级医师查房，评估患 者是否
达到出院标准，明确是 否出院
完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等所有 病历
向患者交代出院后的后 续治疗及相关注意事 项，如：抗凝治疗、心 功能调整等，特别需对 患者是否掌握抗凝治疗 及监测进行评估检查及 再次指导
重点
医瞩
长期医瞩
同前
临时医瞩
复查血尿常规、生化（必 要时）
输血和（或）补晶体、胶 体液（必要时）
换药（必要时）
镇痛等对症处理
常规抗凝治疗、根据情况 进行抗凝监测
长期医瞩
根据病情变化调整抗菌 药物等
临时医瞩
复查血尿常规、生化（必 要时）
输血和（或）补晶体、胶 体液（必要时）
换药（必要时）
对症处理
抗凝治疗
出院医瞩
出院带药
抗凝治疗3〜6个月
定期复查
如有不适，随诊
主要
护理
工作
观察患者一般状况及切 情况
鼓励患者下床活动，利于 恢复
联系相关复查
心理与生活护理
康复指导
观察患者病情变化
联系相关复查
指导患者功能锻炼
心理和生活护理
康复指导
出院宣教
向患者强调，抗凝治疗 及监测的重要性
向患者交代出院注意事
项及复查日期
帮助患者办理出院手续
通知出院处
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名