中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表.docx

附件1:
中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表
姓名

性别

照片
出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

跟师学习地点

跟师学习时间
年 月至年 月
医术专长

近五年
服务人数

文化学习
经历

跟师学习
医术及实践
经历

医术专长
综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字:
日 期：年 月 日
指导老师
基本情况
姓名

性别
民族

工作单位

从事中医临
床工作时间

职称

联系电话

身份证号码

医师资格证书编码

推 荐 医 师 基 本 情 况
姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书 编码

医师执业证书 编码

工作单位

推 荐 医 师 意 见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
县级中医药主
管部门意见
初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
地市级中医药
主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日

省级中医药主
管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日

填表说明
1。本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医 师资格考核时使用。
2。一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。
3。第1-2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写， 第4 — 5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4。表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5。照片应为申请人近期二寸免冠白底照片.
6。文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历.
7。工作单位：没有工作单位者，填“无”.
8。身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、 台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9。跟师学习地点:应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10。医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围.
11。近五年服务人数:是指近五年内在指导老师指导下应用医术 专长服务的人数.
12。医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或 适用范围、安全性及有效性的说明等.
13。指导老师基本情况:需附指导老师医师资格证书、医师执业 证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复 印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上 证明材料.
14。指导老师意见:包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师 结论等。
15。推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业 证书复印件。
16。推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等.