湖北省病态窦房结综合征临床路径.docx

病态窦房结综合征临床路径
一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为病态窦房结综合征（ICDT0 :）
行永久心脏起搏器置入术（ICD9-CM-3:\\\）
（二）诊断依据。
根据《ACC/AHA/HRS 28年心脏节律异常器械治疗指 南》（JAAC,28,51卷,21期）和《临床技术操作规范-心电生 理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，29年） 等国内外治疗指南
1. 包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房 阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。
2. 临床表现：心悸、胸闷、气短、乏力、黑蒙、晕厥等。
3. 心电图和动态心电图表现为：
（1）严重的窦性心动过缓（心率＜50次/分）；
（2）窦性停搏和/或窦房阻滞；
（3）慢快综合征：阵发性心动过速（心房颤动、心房扑动、 室上性心动过速）和心动过缓交替出现；
（4）持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律；
（5）持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并 房室阻滞和室内阻滞；
（6）活动后心率不提高或提高不足。
（三）治疗方案的选择。
根据《ACC/AHA/HRS 28年心脏节律异常器械治疗指 南》（JAAC,28,51卷,21期）和《临床技术操作规范-心电生 理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，29年） 等国内外治疗指南
1. 临时心脏起搏器置入术（必要时紧急使用）。
2. 永久心脏起搏器置入术：
I类适应证：
（1）病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦 性停搏或窦房阻滞；
（2）由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能引起 或加重窦性心动过缓并产生相关症状者；
（3 ）因窦房结变时性不佳，运动时心率不能相应增快而引 起症状者。
IIa类适应证：
（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率＜40次/分。 有疑似心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关；
（2）不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房 结功能障碍者。
Ilb类适应证：清醒状态下心率长期低于40次/分，而无症 状或症状轻微。
3. —般治疗：提高心率（起搏器置入前），急救治疗，对症 治疗。
（四）标准住院日为5-10天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10 :病态窦房结综合征疾病编码。
2. 除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。
3. 除外全身其他疾病，如甲状腺功能低下引起的心动过缓、 合并全身急性感染性疾病等。
4. 除外心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血或 心肌梗死。
5. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
必需的检查项目：
1. 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
2. 肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性 疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
3・心电图、胸片、超声心动图检查；
小时动态心电图（如近期已查，可不再重复检查）。
（七）选择用药。
1. 根据基础疾病情况对症治疗。
2. 使用抗凝药物（如华法林）者术前需停用3-4天，改为 低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR 在以下。
3. 停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。
4. 必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床 应用指导原则》卫医发〔24〕285号）。
（八）手术日为入院第2-4日。
1. 手术方式：永久心脏起搏器置入术。
2. 麻醉方式：局麻。
3. 手术内置物：脉冲发生器、电极导线。
4. 术中用药：局麻、镇静药物等。
5. 其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。
（九）术后住院恢复4-7天。
1. 术后复查项目：心电图、胸片、起搏器测试+程控；必要 时复查24小时动态心电图、超声心动图。
2. 术后用药：
（1）抗菌药物1-3天（参照《抗菌药物临床应用指导原则》 卫医发〔24〕285号）。
（2）需抗凝的患者术后2-3天重新开始华法林抗凝，使用 华法林患者在INR达标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。
3. 术后注意事项:
（1 ）术后平卧12小时，沙袋局部压迫止血6-8小时。
（2 ）密切观察切，1-3天换药1次，术后第7天拆线。
（3）持续心电监测1-2天，评估起搏器工作是否正常。
（4）已有临时起搏器置入者，置入永久起搏器术后，应及 时撤除临时起搏导线，患肢制动，每日换药；术后酌情加用适 量低分子肝素，预防长期卧床导致的深静脉血栓形成。
（十）出院标准。
1. 起搏器工作正常。
2. 生命体征稳定。
3. 手术切愈合良好。
（十一）变异及原因分析。
1. 出现操作相关并发症，如血气胸、局部血肿、心脏压塞、 导线脱位等。
2. 出现切不愈合、感染等并发症。
3. 并发症（如高血压病、快速性心律失常）控制不佳。
二、病态窦房结综合征临床路径表单
适用对象：第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：）
行永久心脏起搏器置入术（ICD-9-CM-3:\\\）
患者姓名： 性别：—年龄：—门诊号： 住院号：
住院日期：—年_月—日出院日期：—年_月—日 标准住院日：5-10天
时间
到达急诊
（适用于急诊临时起搏）
住院第1-2天
住院第1-3天 （术前日）
主 要 诊 疗 工 作
描记心、电图
持续心电监测
病史询问、体格检查
血流动力学评估
请心、血管专科医师会诊
制订治疗方案
向患者家属交待病情和治疗措 施，签署“临时起搏器置入术” 知情同意书
上级医师查房
确定诊疗方案
明确适应证
,心律失常“常规治疗”
评价全身及心脏情况
调整水电酸碱平衡
改善心功能
上级医师查房
确定治疗方案
,心律失常“常规治疗”
起搏器置入术前准备
向患者及家属交待病情 和治疗措施、签署“知情 同意书”、“自费协议书”
选择适当的起搏装置
重
点
医
嘱
长期医嘱：
预防应用抗菌药物（酌情）
持续心电监测
临时医嘱：
/心电图
血常规
凝血功能
感染性疾病筛查
拟局麻下临时起搏器置入术
备皮
建立静脉通路
长期医嘱：
□ /心律失常护理常规
二级护理
普食
预防应用抗菌药物
持续心电监测
临时医嘱：
□ /心电图，Holter
血常规+血型、尿常规、大 便常规+潜血
凝血功能、肝肾功能、电 解质、心、肌酶、血糖
感染性疾病筛查
胸片
超声心、动图
长期医嘱：
/心律失常护理常规
二级护理
普食
预防应用抗菌药物
持续心电监测
临时医嘱：
心电图
拟明日局麻下行起搏器
置入术
备皮
建立静脉通路
主要
护理
工作
协助患者或家属完成挂号、交
费手续
静脉取血
建立静脉通路
备皮
协助患者或家属完成“入
院手续”
静脉取血
宣教
/心理和生活护理
协助医师评估实验室检查
备皮
建立静脉通路、输液
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2-4天 （手术日）
住院第5-6天 （术后1-2天）
住院第7-10天
（术后3-6天，出院日）
主 要 诊 疗 工 作
置入永久起搏器
监测生命体征
预防感染
监测起搏器工作情况
观察切情况
预防并发症
上级医师查房
诊疗评估
完成上级医师查房记录
起搏器术后治疗
预防手术并发症
拆线或预约拆线时间
观察切情况
通知出院处
通知患者及家属出院
向患者交待出院后注意事项
预约复诊日期
将“出院记录”副本交予患者
如患者不能如期出院，在病程
记录中说明原因和继续治疗
的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
今日局麻下行起搏器置入术
□ /心律失常护理常规
二级护理
普食
预防性应用抗菌药物
持续心电监测
临时医嘱：
术前禁食
□ /心电图
长期医嘱：
□ /心律失常护理常规
二级护理
普食
预防性应用抗菌药物
持续心电监测
临时医嘱：
□ /心电图
□ 24小时动态心电图
超声心动图
换药
胸片
起搏器测试+程控
出院医嘱：
出院带药
门诊随诊
拆线或预约拆线时间
出院前心电图
主要
护理
工作
宣教
沙袋局部加压6-8小时
术后平卧12-24小时
/心理和生活护理
切护理
宣教
/心理和生活护理
切护理
指导术后活动
预防教育
出院准备指导
帮助患者或家属办理离院手
续
出院指导
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名