急性胸痛的三件大事.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性胸痛的三件大事,陕中附院心二科 罗文平,胸痛概述,心血管系统疾病：缺血性胸痛，心包疾病，主动脉夹层，心脏瓣膜病，肥厚型梗阻性心肌病。,呼吸系统疾病：肺栓塞，气胸，胸膜炎。,消化系统疾病：食道，胃，肝胆。,其它：带状疱疹，外伤，肋软骨炎，颈椎间盘疾病。,急性冠脉综合征,定义,分类,STEMI,NSTEMI,UA,病理生理,临床表现,诊断：心电图，心脏超声，心肌酶，CT,处理策略,预后,发生机制,轻度破裂,白血栓,管腔未闭塞,UA,NSTEMI,严重破裂,红血栓,管腔闭塞,STEMINSTEMI,与,UA,唯一区别是前者心肌酶,三种类型,ACS,发病机制相同，均为冠状 动脉内不稳定斑块破裂、继发血小板活化 与血栓形成,AMI,后重要的病理生理变化心室重塑（,remodeling,）,：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。,心肌病变,显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后,2030,m,：少数心肌开始坏死,12,h,：,多数心肌凝固性坏死,6,h1d,：,间质充血、炎细胞浸润,2,d1w,：,心肌纤维溶解、形成肌溶灶,1,w2w,：,坏死组织吸收、纤维化,6,w8w,：,癍痕愈合,肉眼所见的心肌坏死至少在612,h,之后,正常心肌纤维,2h,后，心肌凝固性坏死,6h,后，间质充血、水肿,3,d,后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w,后，肉芽组织增生、纤维化,室壁瘤、附壁血栓,肺栓塞,定义,分类：大 面积、次大 面积、非大面积；,高危、中危、低危,栓子的来源,病理生理,临床表现：呼吸困难，咳血，胸痛，晕厥,诊断：疑诊：胸片、,ECG,、血气分析、,D,二聚体、,UCG,确诊：,CTA,、,MRI,、核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影 求因：寻找其肺栓的原因，如,DVT,、血液性疾病、肿瘤等,处理策略,预后,概 述,-,病理生理改变,1,1.,血流动力学改变：肺血流受损,25%-30%,，,MPAP,可略升高，肺血流受损,40%-50%,，右心室充盈压增加，心脏指数下降，,MPAP,可达,40mmHg,；肺血管床面积堵塞,50-70%,，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达,85%,可致猝死。,概 述,-,病理生理改变,2,2.呼吸功能改变（低氧血症）,(1).栓塞后形成死腔样通气，致通气-灌注比例失调，导致低氧血症,低碳酸血症和碱血症(呼吸性）,(2).右心衰致肺动脉灌注不足，部分患者通过未闭合的卵圆孔产生右向左分流，加重低氧血症,(3).栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷、顺应性降低，有效通气面积降低,概 述,-,病理生理改变,3,3.,右心功能不全：,肺血管阻力肺动脉压右心室后负荷右室壁张力右室扩张和功能不全,概 述,-,病理生理改变,4,4.,神经因素对肺循环的影响,肺血管反射,急性右心衰,肺体循环反射,血压下降，心率下降,肺冠状动脉反射,心肌缺血坏死,肺肾动脉反射,肾血流减少,概 述,-,病理生理改变,5,5.,体液因素对肺循环的影响,栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒,血管平滑肌痉挛，支气管强烈收缩。,主动脉夹层,定义,分类,病理生理,临床表现,诊断：心电图，心脏超声，心肌酶，,CT,处理策略,预后,主动脉夹层的分类,指导治疗选择,病因（高危因素）,男性,老年（,65,岁）,高血压病史（,2/3,的主动脉夹层患者）,血压越高，高血压病史越长，越高危,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化越严重，越高危,主动脉中层病变：,Marfan,综合征等,妊娠，主动脉炎，创伤等,无名动脉,左颈总动脉,左锁骨下动脉,升主动脉,主动脉根部,膈肌,腹腔干,肠系膜上动脉,肾动脉,降主动脉,可能会出现的症状,升主动脉,急性夹层破裂,急性主动脉瓣关闭不全,急性心梗（右冠多见）,急性心包填塞,中风,胸腔积血,霍纳综合征,(,瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷,患侧额部无汗。,),声带麻痹、声嘶,可能会出现的症状,降主动脉,急性夹层破裂,截瘫,肾功能不全、肾功能衰竭,内脏缺血,灌注不良综合症,诊断与鉴别诊断,急性心梗,急性肺栓塞,张力性气胸,食管破裂,穿透性动脉粥样硬化溃疡,壁间血肿,外伤性主动脉横断,开放手术治疗,假腔内血栓形成,假腔缩小,New Eng J Med 1999;20:340-6,封闭夹层破口,腔内治疗,病理生理,粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞,