急性脑梗塞溶栓治疗护理进展.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性脑梗塞溶栓治疗护理进展,神经内科,2,病区,杨红燕,2014.4,Churchill,Roosevelt,and Stalin at a conference in Yalta after World War II,.,我国是全球卒中的第一大国,中国,3,个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（,10,万,/,年）,我国每年新发脑卒中,250,万人，卒中死亡人数,165,万人,每年因卒中死亡的人数（万）,3,个国家每年卒中死亡人数,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,北京,上海,长沙,0,165,77,51,20,40,60,80,100,120,140,160,180,中国,印度,俄罗斯,脑卒中的严峻形势,我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民,第一位,的死亡原因，其次才是恶性肿瘤、呼吸系统疾病等,卒中已经成为中国头号健康“杀手”，给社会家庭带来沉重负担,中国现存卒中患者,700,多万,存活者中约,3/4,丧失劳动能力,平均每,3,个卒中患者中，就有,1,人卒中复发,脑卒中的严峻形势,近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。,每年我国为卒中支付的医疗费用超过,200,亿人民币,每,12,秒有一个中国人发生卒中！,每,21,秒有一个中国人死于卒中！,卒中显著缩短期望寿命,60,岁时的平均剩余生存期,(,男性,),*,健康,有心血管疾病的病人,有过急性,心梗的病人,有过脑中风的病人,0,4,8,12,16,20,年,-7.4 年,-6.2年,-12年,弗莱明翰心脏研究调查表明：,卒中平均降低人寿命,12,年！,什么是卒中,?,因脑内某一动脉的闭塞所引起中风,叫,缺血性卒中,。包括脑血栓形成和,脑栓塞。占全部中风的,85,。,因血管破裂导致出血渗入脑组织,所引起的中风叫,出血性卒中,。包,括脑出血和蛛网膜下腔出血。,缺血性卒中是怎么发生的,脑血栓形成,脑动脉因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管腔狭窄,或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断,脑组织坏死的部位,动脉粥样硬化导致脑血管腔狭窄、闭塞,缺血性卒中是怎么发生的,脑栓塞,各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞,心脏处脱落的栓子随血流,进颅内，堵塞脑血管,脑局部坏死,颈动脉内粥样硬化斑块脱落，随血流进入颅内，堵塞脑血管,脑局部坏死,梗塞灶,哪些人容易发生急性脑梗塞？,临床表现,颈内动脉系统,脑梗死,病灶,对侧,偏,瘫,偏,盲,偏身,感觉障碍,言语,不清或失语,吞咽,障碍,临床表现,椎,-,基底动脉,系统脑梗死,眩晕、呕吐、,共济失调,交叉性瘫痪等。,根据临床表现分型,1,、,可逆性缺血性神经功能缺失（,RIND,）,时间超过,24,小时，但在,1-3,周内恢复，不留任何后遗症。,2,、完全型卒中：,起病,6,小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于脑栓塞。,3,、进展型卒中：,局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续,6,小时至数日。,4,、缓慢进展型：,症状在,2,周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。,多发,单发,根据梗塞灶数目分类,Border zone infarction,BI-交界区梗塞,Cortical infarction,CI-皮层梗塞,Penetrating infarction,PAI-深穿支动脉梗塞,根据梗塞灶部位分类,溶栓治疗,溶栓,-最新的循证医学依据提示溶栓治疗是,目,前治疗急性脑梗死唯一有效的手段,。,大多数急性脑梗塞是动脉血管内血栓阻塞引起血液循环障碍，因而理想的方法是,早期再通闭塞的血管,，在缺血脑组织出现,坏死之前,恢复脑血液灌注水平。,历 史,1,、,急性卒中溶栓治疗临床研究,20,年,.,2,、,1996,年美国,NINDS,首次使用重组型纤溶酶原激活剂 （,rt-PA,）用于,3h,以内缺血性卒中静脉溶栓治疗获得 成功,、,1999,年我国开始用于临床实验,、,2002,年我国药监局批准,rt-PA,临床应用,历 史,静脉溶栓药物的更新,第一代,：链激酶,(SK),、尿激酶,(UK),第二代,：重组组织型纤溶酶原激活物,;tPA,、,rtPA,、单链尿激酶纤溶酶原激活物,(sCUPA),第三代,：抗体靶向溶栓药；,抗血小板膜受体靶向溶栓药物,阿太普酶与尿激酶的突变体,从动物,(,如吸血蝠,),或细菌,(,如金葡菌,),中提取物；葡激酶,溶栓治疗,：,急性期脑梗死溶栓治疗的目的,挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。,溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的溶栓药物包括：,组织型纤溶酶原激活剂（,tissue type plasminogen activator,rt-PA,）和尿激酶（,urokinase,UK,）,等。,溶栓中时间窗的概念,缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为,治疗时间窗,。有许多因素可以影响急性脑梗死的溶栓治疗时间窗。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差异。根据现有的研究资料来看，急性脑梗死,发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的,；发病,36小时,大部分 溶栓治疗,可能,有效；发病,612小时小部分,溶栓治疗也,可能有效,。,溶栓中时间窗的概念,脑组织对缺血的耐受性特别差。脑血流,(CBF),供给一旦发生障碍，很快就会出现神经功能异常；缺血达一定程度后，脑细胞就不可避免地发生缺血坏死。局部脑组织对缺血较全脑缺血的耐受时间要长。实际上，局部脑缺血中心缺血区很快也发生坏死，只是,缺血周边半暗带区,对缺血的,耐受时间,较长。因此，,溶栓治疗的主要目的,是挽救那些尚未坏死的,缺血周边半暗带区脑组织,。,缺血半暗带,-,急性缺血性卒中局部脑缺血区分为中心区和周边区,中心区很快缺血坏死,而周边区脑血流介于功能损害和形态损害缺血阈值之间,缺血半暗带,溶栓方法,动脉溶栓,(,介入溶栓,),静脉溶栓,:常用方法,联合溶栓,r,t-PA,溶栓原理,rt-PA,即,重组组织型纤溶酶原活剂,，它是利用重组,DNA,技术生产 的具有人体组织型,纤溶酶原激活剂,氨基酸序列的糖 蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的,纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶,，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，,溶解血小板血栓,，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。,溶栓药物,rt-PA,（注射用阿替普酶）为德国勃林殷格翰国际公司生产，商品-,爱通立,，有,20mg,/支、,50,mg,支两种批号。,rt-PA,静脉溶栓的适应证,、脑梗塞发病,4.5 h,以内,MRI,指导,下可延长到,6h;,、头颅检查排除脑出血,、脑功能损害的体征持续存在超过,1,小,时；,、年龄,18-80,周岁；,、患者或家属知情同意并签字；,禁忌证,1,、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血者；近,3,月有头颅外伤史；,前,21d,有消化道和泌尿系出血；在过去,14d,内有大手术和创伤；近,1,周内有不可压迫部位的动脉穿刺。,2,、近,3,个月有脑梗死或有心肌梗死史。,3,、严重内科疾病,包括心肝肾功能衰竭或严重糖尿病者。,4,、全身体检发现活动性出血或外伤（骨折）的证据。,绝对禁忌证,5,、正在应用抗凝剂，且,INR 1.5,；或,48h,内应用肝素,治疗者。,6,、血小板计数,10,/L;,血糖,180mmhg,或舒张压,100mmhg,。,8,、妊娠。,9,、不合作。,rt-PA,静脉溶栓方法,、建立急性卒中单元,多学科介入,、建立绿色通道,时间就是脑组织,我院溶栓模式,为了缩短病人进院到溶栓的时间，我科成立了,急诊评估,-,卒中单元快速溶栓,的模式，由专业的卒中医生和卒中护士完成所有治疗及护理，有利于病情的监测和控制，有效降低病残率,。,院内卒中应急流程,电话卒中小组,NIHSS,评分,完整病史，排除其它原因,6,小时,血常规,血型,凝血谱,血生化,心电图,测体重,立即送检,影像准备,电话病房准备,无障碍快速转运进病房,查看影像及检验结果,决定是否溶栓,是，进入溶栓治疗流程,否，按一般治疗处理,急诊预检护士快速评估分诊,记录脑卒中时间或最后正常时间,分诊给神经内科,回急诊室,出血性卒中,缺血性卒中,卒中单元的准备,日常工作准备：,溶栓床,溶栓备用床（知情同意书）,rt-PA,（爱通立）,流程,SOP,时间窗追踪表的应用,急诊医生到达时间,卒中小组医生到达时间,病史、,NIHSS,评估时间,急诊送去,MRI,或,CT,时间,急诊化验出报告时间,完成,MRI,或,CT,后送出时间,到病房时间,rtPA,用药时间,脑梗塞患者院内时间窗追踪表,患者姓名 发病时间 到急诊时间,急诊室预检,急诊预检护士,：,接诊后,3,分钟内快速评估，如怀疑是卒中患者,分诊给急诊神经内科医生。患者立即进入脑梗死患者绿色通道，入急救区。,急救区护士,：,按照,SOP,完成相关的检查（心电图）和化验（,血常规、血型、凝血谱、血生化），测体重,。,急诊神内医生,：,接诊，确认患者为溶栓时间窗内的卒中患者，即启动卒中小组。完善病史和,NIHSS,评分。,卒中医生,：,完成,NIHSS,评分和病史。全程陪同安排急诊影像学检查，参与溶栓，家属知情告知，并电话通知病区做好溶栓准备。,病区护理,心电监护仪、吸氧、吸痰装置,生理盐水500ml排气后备用，爱通立从冰箱取出，准备剂量换算表和口头医嘱本。治疗车上准备静脉输液治疗盘（包括留置针及延长管等）微量法血糖仪、耳温仪和蓄电微量泵。,病区护理,溶栓病人影像结束后送至病区,A护士,:,立即予吸氧、测量血压、评估心率、呼吸、体温,B护士,:,立即测微量法血糖并将生理盐水,500ml ivgtt,血压,185/110mmHg,切勿给予,rt-PA,，使用亚宁定。,血糖,11mmol/L,时应治疗：胰岛素,组长,:,评估病人意识、瞳孔等并查看病人体重，并做好记录,医生,:,关注检验报告、放射影像，决定是否溶栓，如溶栓则做好签字,病区护理,家属签字同意溶栓后,A护士,:,根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置,B护士,:,则再开通一处静脉通路,A护士,:,配置好药物后：双人核对，将总剂量的,10%,在,1 min,内静推，剩余剂量在,60min,内微泵用完,time is the brain!,rt-PA的剂量,0.9mg/公斤（最高90mg）,例如110kg仍然只得到90mg总剂量,10%剂量一分钟内静脉推注,90%剂量在一小时内微泵输注,举例：,病人体重70kg，即,总量：700.9=,63mg,（63ml）,首次剂量=,6.3mg,（6.3ml）（1分钟内推注）,余量=63-6.3=56.7mg（ml),(56.7ml/h,微泵推注1h,rt-PA准备要点,去掉盖子，插入输送套管至无菌水中，保持垂直,输送套管,倒置粉瓶，用输送管道刺破,两瓶倒置，让水转运两分钟，使粉末溶解，旋转但不要摇晃,注射的管理,体重,-,剂量换算图表,确保清晰的剂量，双人核对避免混淆,仔细检测有无外渗,不断检查输液泵速率,确保两路静脉输液,补液量的管理,注 意,溶栓前患者血压如180/110mmHg、血糖200mg/dl，要进行亚宁定降压、胰岛素降血糖处理后才能进行溶栓。,溶栓24小时内要注意补液量2000ml。,病人如要进食，医护人员必需行洼田饮水试验，如有呛咳则暂禁食24h，避免吸入性肺炎。,注 意,避免插管,禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷,禁用肝素（甚至没有预防性剂量）,禁用华法林,避免中心静脉和动脉穿刺,避免剃须,24h内观察要点,24小时内BP、HR、R的监测,2小时内 每15分钟监测一次,6小时 每30分钟监测一次,16小时 每1小时监测一次,24h内观察要点,意识、瞳孔、肌力,吞咽、言语,生命体征、血糖,穿刺部位有无渗血,皮肤黏膜出血情况,头痛,心理状态,并发症的观察,颅外出血,颅内出血,过敏反应,24h内观察要点,颅外出血,症状和体征的观察,症状：腹部疼痛或不适，恶心，明显的出血,体征：鼻粘膜、牙龈出血，穿刺部位渗血，血尿，皮肤瘀斑，呕血或咯血等。,颅外出血处理,局部止血处理,管理血压,血容量管理,病情观察：BP、HR、R、面色、意识、皮肤色泽,外科处理,颅内出血,症状和体征的观察,症状：恶心，呕吐，头痛，肢体功能改变,体征：GCS评分下降，肢体功能改变，神经功能改变，呕吐,颅内出血的处理,如果在溶栓过程中停止用药,紧急复查CT或MRI确认颅内出血,和病人及家属协商转入神经外科治疗,或者保守治疗,过敏反应,症状和体征观察,症状：呼吸困难逐渐加重，胸闷，瘙痒，嘴唇或舌头刺痛，吞咽困难。,体征：口腔水肿，面部水肿，可闻及喘息、喘鸣，呼吸频率增加，呼吸骤停。,过敏反应的处理,停止输液,肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状,保持气道通畅，维持足够的氧合,需要插管的立即电话联系,溶栓前的护理,1,、心理护理（宣教）,2,、及时留取标本，查血常规、纤维蛋白原、,出凝血时间、凝血酶原时间、血型、血糖等。,3,、急性脑梗死在,3 h,内为静脉溶栓的最佳时机，,护士协助医师判断是否为脑卒中，了解有无溶,栓禁忌证，向患者及家属说明用药目的。,4,、急诊,CT,检查排除脑出血。,5,、建立静脉通路，留置针输液。,溶栓过程的护理,1,、,体位：,取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。,2,、严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：,出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。,溶栓过程的护理,3,、监测生命体征：,血压控制在,180105mmhg,以下,4,、观察有无出血倾向：,开始溶栓后,2,小时及之后视需要每,6,小时进行,1,次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。,溶栓过程的护理,5,、一般护理：,环境 心理,皮肤 并发症预防,呼吸道,排便,溶栓后护理,1.,神经功能缺损程度评价，判断疗效。,美国国立卫生院卒中评分量表（,NIHSS,）,日常生活能力量表（,ADL,）,溶栓后护理,2.,饮食护理：,给予易消化低盐、低脂饮食，糖尿病者给予低糖饮食，多食绿色蔬菜及含纤维素高的食物，保持大便通畅，避免便秘。进食呛咳者进食宜缓慢，宜食糊状食物，预防吸入性肺炎，不能进食者给予鼻饲。,溶栓后护理,3.,各功能障碍的训练：,肢体的功能锻炼：病情稳定后，对瘫痪肢体早期进行被动运动及按摩，防止关节畸形及肌肉萎缩。,语言训练,认知和情感障碍,急救处理,如果在溶栓过程中出现异常即停止用药,紧急复查,CT,或,MRI,确认颅内出血,和病人及家属协商转入神经外科治疗,或者保守治疗,溶栓后的护理,注意任何的变化,无论多小,病情有任何恶化立即联系医疗团队,目前的现状,、,急性脑梗死溶栓后介入下动脉取栓的开展，目前进行,5,例，已成功,1,例，,3,例有效。,、而由于严格的时间窗限定，,rt-PA,高费用，“卒中需要急救”的公众意识缺乏，医源性等因素的影响，以前急性脑梗死溶栓治疗在我国开展的并不多。而目前由于患者意识提高，现在已经越来越多。,展 望,加强宣教，提高全民的意识,局域网的建立,更流畅的院内卒中应急流程,Thank You!,