长期护理失能等级评估表.docx

表C长期护理失能等级评估表
表C1日常生活活动能力评估表
序号
指标
分值
评估标准
得分
1
进食
0
较大或完全依赖，或有留置管养管

5
需部分帮助（夹菜、盛饭）

10
自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物， 可使用辅助工具独立完成进食.但不包括做饭）

2
穿衣
0
依赖他人

5
需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或辩形器， 但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等）

10
自理（白巳系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢 或每形器等）

3
面部与 腔清 洁
0
需要帮助

5
独立洗脸，梳头，刷牙，剃须（不包括准备洗雌水， 梳子、牙刷等准备工作）

4
大便
控制
0
失禁（平均每周21次或完全不能控制大便排泄，需 要完全依赖他人）

5
偶有失禁（每周< 1次），或需要他人提示或便秘需 要人工常助取便

10
能控制

5
小便
控制
0
失禁（平均每天次或经常尿失禁，完全需要他人 帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，怛无法自行管 理导尿管）

5
偶有失禁（每24h<l次，但每周〉1次），或需要 他人提示）

10
能控制（或留置导尿管，可自行管理导原管）

序号
指标
分值
评估标准
得分
6
用厕
0
需要极大地帮助或完全依赖他人

5
U部分希劫《需他人帮忙整理衣禅、坐上/蹲上便器等）

10
百理（能鼓便用周纸、穿脱裤子等）

7
平地
行走
0
卧床不起、不能步行、移放需要完全帮助

5
在较大程度上依赖他人搀扶（。2人）或依蒸他人帮 助使用轮椅等捕助工具才能移动

10
需少量帮助（需1人撞按或需他人在旁提示或在他 人帮助下使用辅助工具）

15
独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常 生活活劫范围内独立步行）

8
床椅 转移
0
完全依赖他人，不能坐

5
需大屋帮助（至少2人，身体蒲助），能坐

10
雷少量帮助（1人搀挟或使用拐杖等辅助工具或狭着 堵、周围设施，茕移时需他人在旁监护、提示）

15
肖理

9
上下楼
0
不能，成需极大蒂助或完全依就他人

5
需要部分蒂助（雷扶着楼梯，他人撞挟、使用拐杖 或瞽他人在旁提示）

10
独立上下楼（可借助电梯等，如果使用支具•需可 独自完成穿、脱动作）

10
洗澡
0
洗澡过程中需他人帮助

5
准备好洗澡水后，可自已独立完成

上述评估指标总分为1分,本次评估得分为分

评估人员（签章）；1.2.
表C2认知能力评估表
序号
指标
分值
评估标准
得分

0
无时间观念

时 间 定 向
1
时间观念很是，年、月、日不湾楚.可知上午、下午或白天，夜间

11
2
时间观念较差，年,月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节

3
时间观念有些下降，年、月、日（或屋期几）不能全部分清（相差 两天或议上）

4
时间踢念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相羞一天

0
不认识任何人（包括自已）

A 物 定 向
1
只认识自己或祝少数日喋同住的亲人或霞护者等

12
2
能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等

3
胞认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系

4
认识长期共同一起生活的人，能琳呼并知道关系

0
不能单独外出，无空间观念

空
1
不能单独外出，少置知适自巳居住或生活所在地的地址

13
间
2
不能单独外出，但知道较多有关肖已日常生活的地址

定 向
3
不能单独外出*但能准确知道自已日噌生活所在地的地址

A
能在日常生活苑围内单独外出，如在日僧居住小区内触肖外出购

物等

0
完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事祐进行正确的回忆

记
1
对既往事物能有少部分正确的回忆.没有近期记忆

14
忆
2
能回忆大部分既住事物，记住1个词语

力
3
能回忆大部分既往事物，记住2个词普

4
能瞥完整回忆既往事物，记住3个词语

上述评估项目总分蜀16分，本次评估得分为 分
评估人员（签章）：1-2.
表C3感知觉与淘通能力评估表
序号
指标
分值
评估标准
得分

0
完全失明

1
只能看到光、颜色和形状（大致轮廓），眼睛可随物体 移动

15
视
2
视力有限，看不清报纸大标鹿，但能辨认较大的物体

力
3
能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物 体有一定困难

4
与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电视等）基 本正常

0
完全失嗯

1
讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

16
听
2
正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到

力
3
在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

4
与日博生活习惯相关的听力基本正席（如能听到门铃、电 视、电话等声音）

0
完全不能理解他人的言语，也无法表达

沟
1
不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大 概意愿

17
通 能 力
2
勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化 头表达

3
能够表达自已的需要或理解他人的话，但需要增加时间或 给予帮助

4
无困雕，能与他人正常均通和交流

上述评估项目总分蜀12分，本次评估得分为分

评估人员（签章）「L2・
表D长期护理综合失能等级划分表
长期护理失能等级评估指标得分及对应等级
一级指标
能力完好
轻度受损
中度受损
重度受损
日常生活活动能力
1分
65-95 分
45-60 分
0-40 分
认知能力
16分
4—15 分
2-3分
0T分
感知觉与海通能力
12分
4-11 分
2-3分
0-1分
、表 C2/表 C3
表a造能等级
失能等级
表02/表C3 （以失能等级严重的判断）
能力完好
轻度受损
中度受损
重度受损
能力完好
0级
0级
1级
1st
轻度受损
1级
1级
1级
2级
中度受损
2级
2级
2级
3级
重度受损
3级
3级
4ft
5级
长期护理 失能等级对应
0^：基本正常1级：轻度失能
2级：中度失能3级：重度失能I级
44：重度失能II级5M：重度失能II级