中医院中药饮片验收制度及医院药事管理制度.docx

中医院中药饮片验收制度
1. 医院对所购的中药饮片，应当按照药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验收不合格的不得入库。
2. 对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，应当委托市药品检验所进行鉴定。
3. 购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字，并对质量检验报告书内容进行确认，其内容应符合《药典》2010版和《XX省中药饮片炮制规范》且要进行全项检验。
4. 购进实行批准文号管理的中药饮片，应当检查核对批准文号。
5. 发现假冒、劣质中药饮片，应当及时封存并向市食药报告。
中医院处方调剂差错报告制度
1. 严格执行“四查十对”制度。
2. 药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
3. 建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。
4. 对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人头警告。
5. 发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现的，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并接受相应处罚；造成药品损失的，由当事责任人等价赔偿。
6. 发生的严重差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。
中医院用药交待制度及程序
为了指导药师对患者进行合理的用药交待，使患者用药达到安全、有效、合理、经济，制定药物用药交待制度如下：
一. 发药交待，是指药剂人员在调剂工作中，用语言和
（或）文字的方式，将所配发药品的用法、用量、禁忌及其注意事项明确、详细地告诉病人或其家属。
二. 药剂人员除应具备一定水平的药学专业知识和丰富的实践经验外，还应努力学习临床医学、社会学、心理学、公共卫生及防疫保健等多学科的知识和信息，不断学习和补充相关专业的新理论、新知识，全方位、多角度、及时准确地解答病人的咨询和交待用药应注意的问题。
三. 药剂人员应强化岗位责任意识，自觉遵守规章制度，努力规范自己的行为。本着同情和理解的心情，正确对待病人，详细交待用药中应注意的事项和可能出现的反应，耐心解释病人的疑问。
四. 在与病人沟通的过程中，注意语言技巧，做到交待问题简单易懂，解答问题准确无误，书写内容规范清楚。
五. 用药交待时，提倡采用激励宽慰性语言，以增加病人的安全感和治疗信心，排除心理因素的干扰。
六. 要正确理解临床医师的用药意图，发药交待的内容要与医嘱相符。
七. 对特殊人群重点交待。儿科用药应向家长交待清楚;对老年人进行发药交待时，即要说明白，又要写清楚；对孕妇、哺乳期妇女进行发药交待时，要特别交待用药禁忌；精神病类药应向其家属交待；出院带药较多者，除应交待用法用量注意事项外，还应交待药品的保存条件及有效期限。
八. 对用法或用药途径特殊的药品应作特别交待。对特殊药品重点交待，毒性药品、麻醉药品、精神药品应重点交待清楚。
中医院药品质量报告制度与流程
—、总则
质量问题是指药品应用过程中，因药品质量问题而导致的危及人体健康或造成医院经济损失的情况。质量问题按其性质和后果的严重程度分为重大质量问题和一般质量问题两大类。
二、重大质量问题
1. 违规购销假劣药品，造成严重后果者。
2. 未严格执行质量验收制度，造成不合格药品入库者。
3. 由于保管不善造成药品整批虫蛀、霉烂变质、破损、污染等不能再供药用，造成重大经济损失者。
4. 发出药品出现差错或其他质量问题，并严重威胁人身安全或造成医疗事故者。
三、一般质量问题
1. 违反进货程序购进药品，但未造成严重后果者。
2. 保管、养护不当，致使药品质量发生变异。
四、质量问题的报告程序、时限
1. 发生重大质量问题造成严重后果的，由药学部认真查
清事故原因并及时处理。
2. 如有必要，在2日内向市药品监督做出书面报告。
3. —般质量问题应在当天报药学部，由药学部认真查清事故原因及时处理。
五、发生事故后药学部应及时通知有关部门采取必要的控制、补救措施。
六、药学部在处理事故时应坚持“三不放过”原则即事故原因不查清不放过、事故责任者和员工没有受到教育不放过、未制定整改防范措施不放过。
中医院临床药师查房的主要要求
（1）参与临床查房与医生共同查房，熟悉和了解病人病情包括症状体征的变化、实验室检查的结果、诊断的修正及治疗方案的调整，与医师讨论用药方案，提供药物咨询；重点对抗菌药物的合理使用检查；对典型或危重病人进行重点追踪。
（2）药师查房当日出院病人的用药教育，对出院病人讲解所带药的用法、用量、不良反应及注意事项。关注医嘱的执行情况，尤其关注服药的服用以及护理人员使用注射药品的时间、用量、滴速等。护理人员对药品的保管、配置。
观察有无病人出现药物不良反应及药物相互作用等。
(3) 查询资料，解决问题针对工作不能解决的问题查询、分析、评价资料，寻找问题最可靠的答案，为临床提供可信赖的帮助。
(4) 建立典型或危重病人的药历对典型或危重病人临床药师当日再查房，熟悉追踪病人的病史、药物治疗史、当前的病情或主要问题，关注当日病情进展与治疗反应，搜索潜在的药物相关的问题，制定相应的药学监护计划，收集资料，建立药历。
中医院医师抗菌药物处方权限制度与程序
抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：
一、抗菌药临床应用知识和规范化培训
1. 医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
2. 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师；
3. 药剂人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，由医
务科决定给予抗菌药处方调剂资格并落实到每名药师。
4. 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容，包括：
(1) 《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、
《抗菌药物临床应用指导原则》、《基本药物处方集》、《处方集》和《医院处方点评管理规范(试行)》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
(2) 抗菌药物临床应用及管理制度；
(3) 常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；
(4) 常见细菌的耐药趋势与控制方法；
(5) 抗菌药物不良反应的防治。
二、抗菌药处方权限制度与程序
1. 经注册的执业医师在我院执业医师经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级、分级管理原则授予相应抗菌药处方权限。
2. 职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师个人提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。
3. 对给予或不给予抗菌药处方权的医师，医务科以文件方式下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药使用权限。
4. 医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消:
（1）被责令暂停执业；
（2）考核不合格离岗培训期间；
（3）被注销、吊销执业证书；
（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；
（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；
（6）因开具处方牟取私利。
中医院抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度
为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物联合整执工作方案》制定本制度。
一、谈话诫勉制度适用范围
1. 未达到抗菌药物专项整执活动目标并存在严重问题的。
2. 不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。
3. 因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。
4. 对抗菌药物合理应用管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。
二、谈话诫勉的对象
1. 临床科室负责人；
2. 相关医技科室负责人；
3. 相关机关职能部门负责人。
三、谈话诫勉的程序
谈话由抗菌药物合理应用管理小组提出意见，经院长同意后进行。
四、谈话诫勉工作的实施
谈话由院长或特定授权人主谈，分管院长、人事处负责人等人员参加。
五、谈话诫勉应注意的事项
1. 进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。
2. 谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间及地点。
3. 允许被谈话人对告诫的内容进行解释、说明和陈述，并对其保密。
4. 被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不得借故推诿、拖延；要实事求是地回答问题，不得编造隐瞒事实，不得事后追查或打击。
5. 谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面材料。
六、诫勉谈话的后续工作
1. 谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。
2. 谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。
3. 经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。
中医院高危药品临床使用管理办法
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。本类药物使用不当会对患者造成严重伤害或死亡。为促进该类药品的合理使用，减少患者伤害，参考美国医疗安全协会的相关规定，为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订本管理制度。
1. 高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。
2. 高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
3. 高危险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌提示牌提醒药学人员注意。
4. 高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。
5. 高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
6. 加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安
全有效。
7. 定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
8. 新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。
中医院超《药品说明书》用药管理规定
为进一步加强临床药事管理，促进临床合理用药，保证医疗质量及医疗安全，根据《药品管理法》、《侵权责任法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规，结合我院实际，特制订本规定。
1. 《药品说明书》，简称《说明书》，是药品信息最基本、最主要的来源，其功能是向患者介绍药品的特性，是指导临床医师正确选择用药的主要依据，也是药品监督管理部门审核批准的具有法律效力的文件。
2. 超《说明书》用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的《说明书》内的用法，包括人群、年龄、给药方法或给药途径、剂量及剂量调整方法、适应人群、适应证、疗程等与药品说明书中的用法不同的情况，又称药品未注册用法或超范围用药。
3. 临床医师在用药前，应认真阅读《说明书》，因医疗创
新或患者个体化治疗确实需要超《说明书》用药时，应遵守以下原则：
(1) 为保障患者利益的最大化，不得因试验、研究或其他关乎医师自身利益的情况超《说明书》用药。
(2) 应有必要的科学依据、有充分的临床实践和相关权威文献依据。
4. 超《药品说明书》用药应由主治医师及以上职称人员提出、科主任再次评估治疗适应症及使用依据后方可确定，同时应有主治医师或其以上人员、科主任的适时查房记录。
5. 给予患者超《说明书》用药前，科室应当尊重患者的知情权并履行告知义务，应有主治医师或其以上人员与患方进行沟通并签署知情同意书。当因医疗创新可能出现较大风险时，应由科主任与患方进行沟通并签署知情同意书。
6. 药师应当对临床用药适宜性进行审核。药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。若发现严重不合理用药或者不能判定其合法性的，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，同时按照有关规定报告。
7. 临床科室对同一种药品超《说明书》应用于较多(同一时间超过三人)病人时，应向医院药事管理与药物治疗学委员会或医院伦理委员会提出申请并附上相关资料，如治疗指南、专家共识、循证医学证据等，经充分研究后决定。
8. 医院对超《说明书》用法实施动态监测及超常预警，并组织相关专家对其临床使用的有效性及安全性进行评价，对未经批准违规超《说明书》使用药品的将作为不合理用药按医院相关规定进行处理，发生医患争议的将追究相关当事人的责任，同时由院长办公讨论对科室负责人的处理。
9. 本规定自发布之日起执行。
中医院药学情报室工作制度
1. 药学情报室应配备专职或兼职药师以上人员及必要的设施。
2. 各类期刊、图书应分类编排，便于查阅。
3. 及时收集药品说明书、新药介绍等，分类保存。
4. 随时收集药物使用情况，包括疗效、不良反应、配伍禁忌等，做好信息反馈。
5. 严格借阅制度，只限室内阅读，特殊情况需外借应办理登记手续。
中医院临床药师查房制度
一. 认真贯彻《医院药事管理规定》，具有良好的医德医风，和医疗、护理人员共同组成医院药物治疗团队，为患者提供负责任的药物治疗措施或方案；深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；
二. 参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历；
三. 收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作；
四. 指导护理人员做好药品请领、保管和正确使用工作；对护理人员的工作如过敏药物的皮试、药物溶媒选择、配制浓度、输注速度、观察药品不良反应等进行指导，及时解决护理人员在工作中的用药问题；
五. 掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；
六. 协助临床医师共同做好各类药物临床观察，进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；
七. 结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究工作。
中医院药学部人员健康管理制度
一. 本制度适用于药学部内所有直接接触药品的药剂人员管理。
二. 药学部主任负责组织新员工体检，每年按要求组织员工常规体检，并对健康异常员工及时予以调换岗位。
三. 内容
（一）健康制度
从事直接接触药品的现场工作的员工不得患有传染病、隐形传染病、精神病、皮肤病以及其他有可能污染药品的疾病。
（二）体检管理
1. 体检项目
（1）呼吸系统及胸透
（2）肝功能全项检查
（3）皮肤病方面检查
（4）视力（有无色盲）听力等
2. 体检频次
（1）新员工进科室前必须进行全面的身体检查，只有身体检查合格的药学人员方可录用。
（2）直接接触药品的药学人员，每年必须按体检范围要求体检一次，体检不合格者必须调离原工作岗位。
3. 工作程序
（1）新工作人员体检由科主任负责联系医院预防保健
科，由预防保健科安排体检。
（2）药学人员每年常规体检由医院预防保健科确定时间，集中体检，不得有漏检或找人替检，一经发现将严肃处理。
（3）凡体检合格者，由预防保健科签署合格证明后，随体检表存入本人健康档案。
4. 药学人员健康异常处理程序
（1）凡药学人员常规体检不合格者，由科主任填写《药学从业人员健康异常申报单》，说明健康异常原因，建议处理意见，报院办签署意见批准。
（2）《药学从业人员健康异常申报单》归入员工个人健康档案。
（3）立即停止患病员工的工作，调离原工作岗位，转换至其他不直接接触药品的岗位或由医院人事部门另行安排，待身体恢复健康并经体检合格后，方可工作。
（4）有传染病发生的岗位，凡与之有关的可能感染的员工均应体检确认。
（5）对传染病患者所在岗位环境、设备、设施、用具等立即采取有效的消毒措施，并且对人员、环境、设施、用具等进行特殊强化的监控，以便有效地防止传染病蔓延。
（三）所有药学人员需体检合格上岗。
（四）健康档案
1. 院预防保健科负责建立员工的健康档案。
2. 健康档案的内容包括：
（1）每位药学人员的健康状况和历次健康的原始材料或体检健康证明。
（2）患有传染病的员工康复后，医院所出具的体检证明。
（3）患有传染病的员工离岗去向原始资料。
（4）档案至少保存三年。
中医院药品分装制度
1. 药品分装必须在药品分装室内进行，分装前应做好清场并用紫外线消毒半小时。
2. 分装药品的用具必须定期消毒，进入药品分装室的工作人员必须穿戴整洁的衣帽、换鞋、戴罩，并注意个人卫生。
3. 分装前应仔细检查分装药品的质量与批号，确保质量与效期合格后方可分装。
4. 分装药品时应经双人核对，注明分装药品的品名、规格、批号及分装数量等，并进行登记签名。分装时禁止用手直接接触药品。分装完毕一种药品后应及时清场，方可分装另一种药品，分装室内不得同时分装两种药品。
5. 药品分装完毕应及时进行清场，将分装用具清洗、归
位。无关人员不得入内。
中医院药库工作制度
1. 药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应。
2. 在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。
3"艮据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审核，分管院长审批后，交采购人员安排采购。
4. 特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，经网上平台到的经营单位采购。
5. 特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）专账、专册、专用处方。
6. 应经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、冷藏库（冷藏箱）应定时记录温度、湿度，发现异常及时处理。
7. 药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于30厘米，并有明确的标识。
8. 药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对并做好记录。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证或产品（批）质量检验报告。质量检验报告应统、分类保管备查。严禁不合格药品、假药劣药品进入库内。
9. 药品库房应建立完整的药品明细账目，并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。
10. 管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。
11. 各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统销毁并应有记录。
12. 药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。
13. 库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。
14. 药品库房应划分合格药品区、待验药品区、不合格药品区等专用场所；各区实行色标管理，合格药品区为绿色，待验药品区为黄色，不合格药品区为红色。
中医院药品安全性监测制度
为进一步加强药品质量管理，保障病人用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理条例》和《处方管理办法》修订本制度。
一. 规范进货渠道，保证药品质量。建立供货单位档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核，确保从具有合法资格的企业采购合法药品。
二. 严格执行进货检查验收制度，票、账、物相符，认真核对批号、有效期，建有完整的购进验收记录，并按要求保存。对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的应拒收。
三. 药品严格按储存条件进行储存，储存专用配套设施设备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。
四. 麻醉药品、一类精神药品按照规定专库专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物相符。
五. 建立高危药品和相似药品管理制度，并有清晰的标志。
六. 设置药品不良反应监测信息员，负责药品不良反应报告工作，药学部设置专人负责全院药品不良反应信息的收集、整理、分析、评价工作。发现可能与用药有关的严重不
良反应事件、药品XX不良事件，按规定及时处理并报告。
中医院调剂发药差错管理制度
为规范药品调剂发药差错管理，提高药品调剂差错的处理效率，特制定本制度。
1. 药品调剂发药差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为。因调剂发药差错造成严重不良后果或事故的报告与处理按照院有关制度执行。
2. 药品调剂发药差错包括：发错药、错量（少发、多发、漏发）、发错患者、发出药品存在配伍禁忌（包括十八反、十九畏）、发出过期变质药品或因分装错误导致的发药差错。
3. 调剂发药差错分级判定标准：
3.1严重差错：麻、毒、一类精神药处方错配、遗漏或超量或服法错误等已用于患者，未发生严重影响的；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者的；分装药品错误，已发用于患者的。
3.2 一般差错：配、发错一般药品，用于患者未影响患者病情的；配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；不按处方发药，多发或少发，经查出的。
4. 调剂发药差错的预防：严格执行岗位操作规程及相关
规定
5. 调剂发药差错的报告及处理
5.1药品调剂发药差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向药房负责人报告。发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向科室负责人报告。
5.2药房负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助救治。
5.3药房负责人必须及时调查并填写“药品调剂差错报告”报科主任；一般差错定期向科主任汇报，严重差错立即上报科主任。
6. 责任认定
发错药、错量，由发药、调剂人员共同承担责任；发错患者，由发药人员承担责任；发出药品存在配伍禁忌的，审核、调剂及发药人员共同承担责任；发出过期变质药品的，发药、调剂及质量管理员共同承担责任；因分装错误导致的发药差错由分装人员承担责任。
中医院易混淆药品的管理制度
随着医药领域科学迅猛的发展和人群用药量的不断增加，新药品种大量走进医院临床，医院存库种类繁多药品同音、相近、相似易混淆药品共储一库，入库、储藏、出库、调剂等稍有疏失极易发生药品混淆事件，为避免发生药品混淆事件，制定易混淆药品管理制度。
1. 采购验收入库的中、西、成药品，相同品名不同的剂型、药品名称样式的书写、拉丁文与拼音的书写、通用名与商品名的书写、字首字尾书写相近、相同成份不同的剂量、相同成份、不同商品用名、包装规格、含量、计量单位、溶液毫升量、磨瓶似同、生产企业、调剂处方药品数量、用途、用法用量相似、包装外观、饮片色泽形态、气味、处方给付用名与别名等，不慎疏忽产生易混淆差错事故是主要的风险因素。
2. 药库、药房、药品应规划限定区域排位贮备，不同的品种、外观相似、读音相近等易导致混淆差错的药品，应采取安全有效的措施，设置识别标识、制定易混淆药品系的清单，药品管理人员应严格核审复核储存和发出的药品，避免混淆差错的发生。
3. 易混淆药品的陈列：根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品分区摆放，分柜陈列。药品标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。易混淆的药品应原则上分开放置，避免同一排放置。
4. 药剂人员应恪尽职守，严格执行操作规程，定期检查，严格记录提示。易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放、领取、调剂、发药等避免混淆差错发生的概率。
5. 药品管理制度在警示鸣钟，药学人员必须遵章守制严格执行操作规程，调剂药品必须做到“四查十对”应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方能发放。
6. 药学人员应学习掌握易混淆药品鉴别知识，加强易混淆药品的控管，细致明辨、层层把关，纠正各环节中可能的混淆差错，调剂处方拆零药品尤为之重，应详尽核对复核。护理人员给患者使用易混淆药品时，亦应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可给患者使用。
7. 由于工作疏忽渎职造成医疗执业差错事故，严肃追纠当事人责任。
中医院药品质量监督管理小组组织机构及工作制度
一、药品质量监督管理小组
组长：药学部主任
成员：药房及药库负责人等
二、工作制度
1. 药品质量管理工作直属药学部主任领导，下设质量管理小组。药学部主任担任组长，各药房负责人为管理小组成员。采购人员，药房药师、库管员均为质量监督员，根据工作需要还可增设其他质量监督员。质量监督员、药品验收员业务上归质量管理小组领导。
2. 质量管理人员、质检人员必须具备实事求是和严肃认真的态度，敢于坚持原则。质量管理小组人员应学习新知识、新技术，不断提高业务水平。
3. 质量管理工作必须贯彻以预防为主的指导思想，切实做到正规渠道采购，杜绝不合格药品流入。药库及药房均应严格把关，杜绝不合格药品流入。发现不合格药品应规定处理，不得流出。
4. 质量监督员是自己所管辖的药品的第一责任人，要定期对药品进行养护，摸索药品贮存期的变化规律，发现质量问题及时向质量管理小组报告。
5. 质量管理小组负责对全院药品质量监控。对上报的疑似问题药品应立即安排药检人员检验或送检，并及时封存疑似问题药品等待处理。
6. 药品质检人员要严格遵守操作规程和对分析结果负责。检验记录不得随意更改或删减，如需更改、删减时应在更改、删减处划条水平线，将正确内容写在其上方并由更改、删减人签名，标明日期。
7. 质量管理小组负责对疑似问题药品提出处理意见。对过期、变质的不合格药品及时报告，经批准后销毁。
8. 质量管理小组负责对药品质量事故进行分析、讨论，提出书面处理意见，并组织质量分析会，通报质量事故，检查落实质量措施执行情况。
9. 贯彻上级有关药品质量管理工作的方针、政策和法规。
中医院血药浓度监测室工作制度
1. 本室为药学部临床药学室组成部份，主要承担血药浓度监测，临床合理用药等工作。
2. 血药浓度监测工作应建立操作规程，实验记录清晰、完整，随时记录，不得涂改，按时总结，发现问题及时改进。
3. 根据工作需要，配备必要的仪器、设备，并建立档案，专人管理。
4. 血药浓度监测及临床药物监护必须面向临床，认真负责，态度和蔼。发现临床用药中的问题或测定数值的疑点，应及时深入病房，了解病情，与医生共同讨论、协商解决。认真书写报告，不得贻误治疗。
5. 为了避免测定误差，各种测试仪器必须性能稳定，定期校正。玻璃仪器及刻度吸管等必须准确。发现仪器异常或吸管不准确，应立即停止使用。
6. 实验室内要保持整齐、清洁，物品陈列有序，用后清
洗干净，放回原处。
7. 爱护各种仪器，药品、用具，未经许可不得私自拿用或外借。严格遵守各种仪器使用操作规程。损坏仪器必须填写报损单，并及时汇报处理。
8. 未经批准，不得更改血药浓度监测方法。开展新品种监测或新的监测方法必须进行方法学验证并得到院技术委员会批准。
9. 加强安全保护工作，剧毒药品和易燃品有专人保管，固定位置存放，禁止吸烟。下班时必须关闭电源、门窗。
中医院细菌耐药动态监测管理制度
为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。
1. 及时向临床科室全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药学部、院感科和医学检验科共同参与完成。院感科和医学检验科负责提供相关的病原学检测数据，药学部负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由院办向全院公布。
2. 针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及
处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。
（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。
（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。
（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果。
（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
3. 严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强I类切手术预防用药的管理。
4. 治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
5. 严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床
科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。
中医院医疗用毒性药品管理制度
1. 毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理。
2. 毒性药品须设毒剧药柜。实行专人、专柜、专账，贴明显标签加锁保管的方法。
3. 调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一药师复核后，方可发出，并行签名。
4. 本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治以上的医师处方。
5. 毒性药品须按药典规定，内服药品为一日量。
6. 毒性药品应该设立专账卡，每日盘点一次，日清月结，做到账物相符，并填写用登记本，登记本应写明患者姓名、年龄、用药品名，数量及时间、处方医师姓名，调配人员姓名。处方及证明一般保存两年以备后查。
7. 管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在账卡上签字，严格交接，做到账物相符
中医院电子处方管理制度
1. 医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人员必须严格执行《处方管理办法》相关内容的规定。
2. 取得处方权的医师相应获得使用电子处方开具权，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息，严禁将个人登录信息泄漏给他人。具有调剂资格的药剂人员获得相应的电子处方调剂、审核权，并妥善保管个人的登录信息，严禁将个人登录信息泄漏给他人。
3. 电子处方的“前记”部分由挂号分诊处录入，要求录入人员要如实详细地将患者个人信息录入院内计算机系统，并建立医院的诊疗卡。不得采用冒名顶替的录入。
4. 具有电子处方权医师必须使用自己的编号、密码登陆，开具处方时必须认真核对病人信息。根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
5. 收费员必须按医生电子处方的医嘱进行收费，不得擅自更改或手工录入其他收费项目，如需改动收费项目录，应联系处方医生修改确认后方可收费。
6. 电子处方按《处方管理办法》的格式及要求打印后进行调配。
7. 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
8. 药师对处方有质疑时，应当与门诊病历记录或医嘱核对病人信息、核对打印的纸质处方，并向开具医师核实，无误后发给药品。
9. 麻醉药品、第一类精神药品，除电子处方外还要填写相应特殊纸质处方。
10. 药学部应当将打印的纸质处方收存备查。保存期按规定执行。
11. 严禁使用他人编号和密码登陆开具电子处方或调剂处方。造成不良后果的，按有关规定进行处理。
中医院药品质量监控工作制度
药学部根据有关的法律法规制定出切实可行的质量监督管理制度和措施，并认真落实。设药品质量监控小组负责质量监控，制定相关制度，保证质量监控人员工作的独立性。
1. 在科主任的领导下，质量监控人员应做好全科的质量监督工作。
2. 按照相关工作制度和要求，监督各岗位人员对操作规程及其他相关工作制度和文件的要求执行情况，发现不合理的行为，可以令其改正，同时向科主任报告。
3. 认真做好日常的质量监控记录。
4. 对特殊管理的药品进行监督。
5. 对验收不合格的药品，签署处理意见，并监督处理过程。
中医院特殊使用级抗生素管理办法
为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《市抗菌药物临床应用专项整执活动方案》等，制定本流程。
1. 严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
2. 具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。
3. 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理小组的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
4. 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床
应用经验的具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
5. 医院要根据临床微生物标本检测结果合理抗菌药物，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
6. 医院应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生报告。特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。
中医院药物遴选制度
根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度
一. 遴选原则
1. 入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。
2. 参考卫生部公布的《基本药物目录》中品种。优先选择使用基本药物，保证基本药品的配备比例达到上级要求。
3. 保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。
二. 重点遴选药品范围
1. 批准生产的一类新药。
2. 增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。
3. 按照合理用药的原则（如序贯疗法等）补充剂型的不足。
4. 支持我院专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。
5. 配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。
6. 补充医保、新农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、新农合的药物。
7. 各临床专科需要，充实调整医院用药结构达到三级医院水平的药品。
8. 基本药物目录内的必备药品。
三. 程序与方法
1. 由医院药事管理和药物治疗学委员会组织编写，药学部具体承办。
2. 按照入选的基本原则，广泛征求临床科室的意见。
3. 做到客观、全面、公正的选择药品。
4. 属于新药的，由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录，提交医院药事管理和药物治疗学委员会讨论决定。
5. 属于各专科用药的，