慢阻肺稳定期的药物治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/5,#,慢阻肺稳定期的药物治疗,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,孙,永,昌,北京大学第三医院,COPD的治疗目标,-201,6,GOLD,减轻症状,改善健康状况,改善运动能力,预防疾病进展,降低,病死,率,预防和治疗急性加重,减轻症状,降低风险,远期目标,近期目标,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2016),慢阻肺稳定期治疗措施,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟,与患者自行戒烟相比，,医生及其他工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率,（证据级别,A,）。即使是促进戒烟的短时（,3,分钟）咨询也可达到,5-10%,的戒烟率,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心，主要的支气管舒张剂疗法包括抗胆碱能制剂、,2,-,受体激动剂、茶碱或联合治疗,对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素,ICS,与长效,2,-,受体激动,剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别,B,）,流感疫苗,氧疗、康复锻炼、通气支持、外科手术,教育与管理：戒烟,药物治疗,非,药物治疗,非,药物治疗,氧疗,COPD,稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处,一般经鼻导管吸氧，流量,1-2L/min,15h/d,长期氧疗主要适用于,IV,级,COPD,患者，具体适应征为：,PaO250mmHg,或,SaO288%,，有或没有高碳酸血症,PaO2,在,50-60mmHg,或,SaO255%,）,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,康复治疗,各阶段慢阻肺患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为,6,周,-,改善活动耐量（,A,类证据）,-,减轻呼吸困难程度,（,A,类证据）,-,提高生活质量,（,A,类证据）,-,降低住院率及缩短住院时间,（,A,类证据）,-,减少慢阻肺所致的焦虑和抑郁,（,A,类证据）,-,提高生存率（,B,类证据）,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,康复治疗的内容,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,呼吸生理治疗,全身性运动：步行、爬楼、踏车,呼吸肌训练：腹式呼吸锻炼等,肌肉训练,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除,缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,营养支持,教 育,精神,治疗,体重指数下降是影响,COPD,死亡率的一个独立的危险因素,少,食多餐，增加热卡，要求达到理想体重,同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多,CO,2,主要内容,2015 GOLD,的管理目标,慢阻肺稳定期的药物治疗,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,稳定期治疗药物分类,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,抗胆碱能制剂,短效抗胆碱能制剂,长效抗胆碱能制剂,2,-,受体激动剂,短效,2,-,受体激动剂,长效,2,-,受体激动剂,短效,2,-,受体激动剂与抗胆碱能制剂在一个吸入装置中联用,长效,2,-,受体激动剂与抗胆碱能制剂在一个吸入装置中联用,甲基黄嘌呤类,吸入糖皮质激素类,长效,2,-,受体激动剂与激素在一个吸入装置中联用,全身用药的激素,磷酸二酯酶,-4,抑制剂,恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量,根据病情,严重程度和急性加重风险个体化用药,GOLD 201,5,推荐,患者,首选,可选,其他可选,A,SAMA,或,SABA,LAMA,或,LABA,或SABA,+,SAMA,茶碱,B,LAMA,或,LABA,LAMA,+,LABA,茶碱,SABA,+,（或）SAMA,C,LAMA,或,ICS+LABA,LAMA,+,LABA,或,LAMA,+,PDE4抑制剂,或LABA,+,PDE4抑制剂,茶碱,SABA,+,（或）SAMA,D,LAMA,和,/,或ICS+,LABA,LAMA,+,LABA,+,ICS或,ICS,+,LABA,+,PDE4抑制剂,或,LAMA,+,LABA,或,LAMA,+,PDE4抑制剂,茶碱,SABA+,（或）,SAMA,羧甲司坦,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),药物治疗的关键点,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,原则：,稳定期慢阻肺患者的治疗应该个体化,，以减轻症状和改善生活,质量为目的,支气管舒张,剂：,是控制慢阻肺症状的最主要治疗措施,。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防、减轻症状和急性发作,疗效：,现有慢阻肺治疗药,物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势，,目前慢阻肺的药物治疗仅仅是减轻,症状和,/,或减少并发症,如何看待药物治疗在,慢阻肺,治疗中的作用,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,药物,治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,支气管舒张剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。,是控制慢阻肺症状的主要治疗措施,（,A,类证据）,支气管舒张剂不能使所有患者的,FEV1,得到改善，不会改变疾病的自然病程（,B,类证据）,短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,支气管舒张剂,茶碱类,吸入抗胆碱能药物,2,-,受体激动剂,LAMA+LABA,ICS/LABA,异丙托溴铵,噻托溴铵,短效,长效吸入,长效口服,氟替卡松,/,沙美特罗,布地奈德,/,福莫特罗,丙酸倍氯米松,/,福莫特罗,支气管舒张剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,疗效好，副作用少,与口服相比，吸入剂副作用少，因此多首选吸入治疗,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好（,A,类证据）,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,治疗基础用药,短效抗胆碱能药物,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,非选择性,M-R,拮抗剂,十余分钟，,30-90,分钟达高峰,6-8,小时，长于,2,-,受体激动,剂,2-4,喷（,20g/,喷），每天,3-4,次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）,气雾剂,异丙托溴铵,有,何副作用,名称,现有剂型,在慢阻肺中的应,用,起效时间,药效持续时间,作用机制,如何使用,治疗基础用药,长效抗胆碱能药物,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,M,3,-,受体、,M,1,-,受体拮抗剂,24,小时以上,18g,，每天,1,次,噻托溴铵,名称,在慢阻肺中的应,用,药效持续时间,如何使用,作用机制,规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，,减少慢阻肺急性,加重频率和改善肺康复训练效果,Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16.,Casaburl R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.,抗胆碱能药物在,COPD,的作用,阻力,1/,半径,4,组胺,半胱氨酰白三烯,前列腺素,D2,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,胆碱 能“张力”,2,激动剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,噻托溴铵,长效抗胆碱药的药理作用机制,M,3,介导,Ach,，使支气管收缩，粘液分泌增多,副交感神经节,乙酰胆碱,直接扩张支气管,气道平滑肌,烟碱受体,(+),M1-,受体,(+),M2-,受体,(),M3-,受体,(+),M,1,起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M,2,抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,噻托溴铵选择性阻断,M,1,、,M,3,受体,Tina Koumis,，,New Drug,，,2005,：,27:377-392,Peter J.Barnes,，,CHEST 2000;117,:63S,66S,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,噻托溴铵的临床应用,持续改善肺功能、提高运动耐量,减轻症状、改善健康生活质量,减少急性加重，肺炎风险更低,一天一次、使用方便、依从性高,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,常作为“救急”药物，按需使用,短效,2,-,受体激动剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,数分钟，,15-30min,达高峰,4-6,小时,1-2,喷（,100g/,喷，不超过,8-12,喷,/24h,）,肌肉,震颤，心动过速,气雾剂、片剂,沙丁胺醇、特布他林,现有剂型,名称,在慢阻肺中的应,用,药效持续时间,如何使用,起效时间,有何副作用,规律,使用，药效不会减低（,A,类证据）,长效,2,-,受体激动剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,3-5min,12,小时以上,4.5-9g,，每日,2,次,干粉剂,福莫特罗,现有剂型,名称,在慢阻肺中的应,用,药效持续时间,如何使用,起效时间,2,-,受体激动剂注意事项,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意,不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等,慢阻肺,患者使用可有一过性,PaO2,下降,可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,茶碱类药物的临床应用,口服：每日不超过,1.0,克,-,氨茶碱,6-10mg/Kg/d,-,茶碱缓释片：,200-600mg/d,常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛,严重副作用：心律失常、癫痫大发作,监测血浆茶碱浓度：安全浓度,6-15g/ml,-,治疗作用：,5g/ml,-,副作用明显增加：,15g/ml,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,影响茶碱代谢的因素,老年人,持续发热,心功能不全,肝功能损害,药物：大环内酯类，喹诺酮类，西咪替丁，口服避孕药等,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,吸烟,饮酒,药物：抗惊厥药，利福平等,血药浓度,血药浓度,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间,增加支气管舒张的程度,减少药物副作用,与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和,2,-,受体激动剂可使,FEV1,获得更大、更持久的改善（,A,类证据）,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,口服糖皮质激素,对于稳定期慢阻,肺,D,患者，各指南,均不推荐,长期口服糖皮质激素治疗（,A,类证据）,-,疗效尚无定论,-,副作用多（尤其是激素性肌病）,对于慢阻肺患者,，目前,不推荐,常规进行短期（,2,周）口服糖皮质激素试验性治疗，不用来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,吸入糖皮质激素,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,适应症,评价,长期规律吸入不能改善慢阻,肺,患者肺功能的进行性下降,有适应征的患者，长期吸入激素可减少急性加重，改善生,活质量（,A,类证据）,但突然中断吸入激素治疗，一些患者会导致急性加重,适合于,FEV150%,预计值（,级和,级）并且有临床症状及,反复加重的患者（,A,类证据）,其他药物治疗,疫苗,祛痰药（粘液溶解剂）,抗氧化剂,免疫调节剂,镇咳药,抗生素,中药,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,祛痰药与镇咳药,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、厄多司坦等。,慢阻肺患者的气道内产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能。,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,对于,慢阻,肺患者而言,，咳嗽有时是件很麻烦的,问题,咳嗽具有明显的保护性作用,在,慢阻肺,稳定期不推荐常规应用镇咳药（,D,类证据）,镇咳药,祛痰药（粘液溶解剂）,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),抗氧化剂与免疫调节剂,慢阻肺,气道炎症使氧化负荷加重，加重慢阻,肺,的病理生理变化,研究显示，使用抗氧化剂，可以降低,慢阻肺,反复,加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（,B,类证据）,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,免疫调节剂对降低,慢阻肺,急性加重严重程度，减少急性加重频率可能具有一定的作用,但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,免疫调节剂,抗氧化剂,疫苗,流感疫苗可以减轻慢阻,肺的严重程度和病死率（,A,类证据）。,可每年给予一次（秋季）或两次（秋、冬季）,推荐使用含有杀死的或活的无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。对,老年慢阻肺患者,更有效,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,总结,慢阻肺的管理目标是减轻当前症状和降低未来风险,恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度。根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药,支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物，,LAMA,是,GOLD,指南推荐的一线治疗选择,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,谢 谢,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,