资源描述
系统性红斑狼疮临床路径
一、系统性红斑狼疮临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为系统性红斑狼疮(ICDT0: M32.9)
(二)诊断依据。
根据《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》推荐,使用2012 年国际狼疮研究临床协作组(SLICC)或2019年EULAR/ACR 制 定的SLE分类标准或1997年ACR的SLE分类标准进行诊断。
1. 颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位。
2. 盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛 囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
3. 光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知 或医生观察到。
4. 腔溃疡:经医生观察到的腔或鼻咽部溃疡,一般为无 痛性。
5. 关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节, 有压痛、肿胀或积液。
6. 浆膜炎:胸膜炎或心包炎。
7. 肾脏病变:尿蛋白定量(24 h)>0.5 g或+++,或管型(红 细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型)。
8. 神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊 乱。
9. 血液学疾病:溶血性贫血,或自细胞减少,或淋巴细胞减
少或血小板减少。
10. 免疫学异常抗:dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性, 或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持 续6个月的梅毒血清试验假阳性,三者中具备一项阳性)。
11. 抗核抗体在任何时候和未用药物诱发药物性狼疮”的情 况下,抗核抗体滴度异常。
该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除 外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。
附:2019年EULAR/ACR 制定的SLE分类标准
进入标准:ANA > 1:80 (HEp-2细胞方法) 评分标准:
临床领域或标 准
定义
权重
全身状况
发热 >38.3。C
2分
血液系统
白细胞减少症<4,0/mm
3分
血小板减症<1,0/mm
4分
溶血性贫血
4分
神经系统
谑妄(意识改变或唤醒水平下降,和症状发展时间 数小时至2 天内,和一天内症状起伏波动,和 认知力急性或亚急性改变,或习惯、情绪改变)
2分
精神异常(无洞察力的妄想或幻觉,但没有精神错 乱)
3分
癫痫(癫痫大发作或部分/病灶性发作)
5分
皮肤黏膜
非瘢痕性脱发
2分
腔溃疡
2分
亚急性皮肤狼疮
4分
急性皮肤狼疮
6分
浆膜腔
胸腔积液或心包积液
5分
急性心、包炎
6分
肌肉骨骼
关节受累(22个关节滑膜炎或2 2个关节压痛+ >30分钟的晨僵)
6分
肾脏
蛋白尿〉0.5 g/24 h
4分
肾活检:II或V型LN
8分
肾活检:III或IV型LN
10分
抗磷脂抗体
抗心磷脂抗体IgG>40 GPL单位或抗0 2 GP1IgG >40单位或狼疮抗凝物阳性
2分
补体
低C3或低C4
3分
低C3和低C4
4分
特异抗体
抗dsDNA阳性或抗Smith阳性
6分
如果计分标准可以被其他比SLE更符合的疾病解释,该计 分标准不计分;标准至少一次出现就足够;SLE分类标准要求 至少包括1条临床分类标准以及总分〉10分可诊断;所有的标 准,不需要同时发生;在每个记分项,只计算最高分。
(三)治疗方案的选择。
根据《系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》(中华医学会风 湿学分会,2010年),《临床诊疗指南风湿病分册第二版》,
(中华医学会编著,2010年)。
1. 非甾体抗炎药
2. 糖皮质激素
3. 抗疟药
4. 免疫抑制剂
5. 中草药、中成药
6. 丙种球蛋白输注
7. 血浆置换和/或免疫吸附
(四)标准住院日:7-15天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10: M32.9系统性红斑狼疮诊 断标准
2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1. 必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、D-二聚 体(D-dimer)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 等);
(3)血沉、CRP、免疫球蛋白、补体、ANA、ds-DNA、 ENA 谱、抗磷脂抗体、RA相关抗体检查、Coombs 试验、ANCA ;
(4)胸部影像、心电图、腹部超声(肝、胆、胰、脾、肾)、 超声心动图、骨密度检查。
2. 根据患者病情,可选择:肌酶、结核相关检查、感染相关 检查、过敏相关检查、HBV-DNA 、HCV-RNA 、PCT、C13呼 气试验、消化内镜检查、肿瘤标志、关节影像检查、头颅影像 检查、肌电图等。
(七)治疗方案与药物选择。
1. 非甾体抗炎药。
2. 糖皮质激素类药物:用药剂量及时间视病情而定。
3. 抗疟药:氯喹/羟氯喹,适用于无禁忌证的所有患者。
4. 免疫抑制剂:甲氨蝶吟/来氟米特/沙利度胺/硫唑嘌吟/ 雷公藤多甙/环磷酰胺/霉酚酸酯/他克莫司/环胞素旗选用何种药 物及用药时间视病情而定。
5. 丙种球蛋白输注,或血浆置换和域免疫吸附:视病情而定。
6. 钙剂、维生素。、双磷酸盐防治骨质疏松治疗。
7・胃黏膜保护剂、保肝药:视病情而定。
8. 预防和缓解激素及免疫抑制剂不良反应的药物。
(八)出院标准。
1. 临床症状好转。
2. 没有需要继续住院处理的并发症。
(九)变异及原因分析。
1. 治疗过程中出现并发症。
2. 伴有其他疾病,需要相关诊断治疗。
(十)标准费用:102元。
、系统性红斑狼疮临床路径表单
适用对象:第一诊断为系统性红斑狼疮(ICD-10: M32.9 )
患者姓名:性别:—年龄:—门诊号:住院号:
住院日期:—年—月—日出院日期:—年—月—日标准住院日:7-15天
时间 主 要 诊 疗 工 作
住院第1天
询问病史及体格检查
开化验单,完成病历书写
上级医师查房
完成初步的疾病严重程度及疾病活动
度的评价
住院期间第2-5天
上级医师查房
根据辅助检查结果,完成病情评估,并制订治疗 计划
观察药物不良反应
住院医师书写病程记录
重 点 医 嘱
长期医嘱
风湿免疫科护理常规
一〜二级护理
膳食选择
临时医嘱
血常规、尿常规、大便常规
电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功 能、。-二聚体、过敏性疾病筛查、肿 瘤性疾病筛查、感染性疾病筛查
血沉、CRP、免疫球蛋白、补体、ANA、 ds-DNA、ENA谱、ANCA、抗磷脂抗体、 RA相关抗体检查、Coombs试验
胸部CT、心电图、超声心动图、骨密度
风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自 我评估、用药指导、数据库录入)
必要时可选择检查的检查项目:肌酶、 结核相关检查、感染相关检查、过敏 相关检查、HBV-DNA 、HCV-RNA 、 PCT、C13呼气试验、消化内镜检查、 肿瘤标志、关节影像检查、头颅影像 检查、肌电图
长期医嘱
风湿免疫科护理常规
一〜二级护理
膳食选择
非甾体抗炎药:分选择性COX-2抑制剂与非选择性 COX-2抑制剂,视病情需要
糖皮质激素类药物:分服、静脉或外用,视病 情需要
抗疟药,氯喹、羟氯喹,无禁忌时均建议使用
免疫抑制剂:甲氨蝶吟/沙利度胺/硫唑嘌吟/雷公藤 多甙/环磷酰胺/吗替麦考酚酯/他克莫司/环孢素 A,视病情需要
必要时给予质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、抗感 染、保肝治疗
需要时给予钙剂、维生素D、双磷酸盐防治骨质 疏松治疗,胃黏膜保护剂,等
临时医嘱
根据患者病情,选择性行腹部超声(肝胆胰脾 肾)、泌尿系彩超、HBV-DNA 、HCV-RNA 、 PCT、C13呼气试验、消化内镜检查
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估,制订护理计划
协助患者完成实验室检查及辅助检查
观察患者一般情况及病情变化
观察疗效和药物副作用
进行疾病相关健康教育
病情 变异 记录
无 有,原因:1.
2.
无有,原因:1.
2.
护士
签名
医师
签名
重 点 医 嘱
长期医嘱:
根据病情调整长期用药
临时医嘱:
根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
出院带药
门诊随诊
主要
护理
工作
观察患者一般情况
观察疗效和药物副作用
恢复期生活和心理护理
出院准备指导
告知复诊计划,就医指征
帮助患者办理出院手续
出院指导
病情 变异 记录
无 有,原因:1.
2.
无 有,原因:1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
主要诊疗工作
住院第6天
上级医师查房,治疗效果评估
再次进行病情评估
确定出院后治疗方案
完成上级医师查房纪录
住院第7-15天(出院日)
上级医师进行病情评估,确定患者是否可以出院
完成出院小结
向患者交待出院后注意事项
预约复诊日期
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