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系统性红斑狼疮临床路径.docx

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系统性红斑狼疮临床路径 一、系统性红斑狼疮临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为系统性红斑狼疮(ICDT0: M32.9) (二)诊断依据。 根据《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》推荐,使用2012 年国际狼疮研究临床协作组(SLICC)或2019年EULAR/ACR 制 定的SLE分类标准或1997年ACR的SLE分类标准进行诊断。 1. 颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位。 2. 盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛 囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。 3. 光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知 或医生观察到。 4. 腔溃疡:经医生观察到的腔或鼻咽部溃疡,一般为无 痛性。 5. 关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节, 有压痛、肿胀或积液。 6. 浆膜炎:胸膜炎或心包炎。 7. 肾脏病变:尿蛋白定量(24 h)>0.5 g或+++,或管型(红 细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型)。 8. 神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊 乱。 9. 血液学疾病:溶血性贫血,或自细胞减少,或淋巴细胞减 少或血小板减少。 10. 免疫学异常抗:dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性, 或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持 续6个月的梅毒血清试验假阳性,三者中具备一项阳性)。 11. 抗核抗体在任何时候和未用药物诱发药物性狼疮”的情 况下,抗核抗体滴度异常。 该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除 外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。 附:2019年EULAR/ACR 制定的SLE分类标准 进入标准:ANA > 1:80 (HEp-2细胞方法) 评分标准: 临床领域或标 准 定义 权重 全身状况 发热 >38.3。C 2分 血液系统 白细胞减少症<4,0/mm 3分 血小板减症<1,0/mm 4分 溶血性贫血 4分 神经系统 谑妄(意识改变或唤醒水平下降,和症状发展时间 数小时至2 天内,和一天内症状起伏波动,和 认知力急性或亚急性改变,或习惯、情绪改变) 2分 精神异常(无洞察力的妄想或幻觉,但没有精神错 乱) 3分 癫痫(癫痫大发作或部分/病灶性发作) 5分 皮肤黏膜 非瘢痕性脱发 2分 腔溃疡 2分 亚急性皮肤狼疮 4分 急性皮肤狼疮 6分 浆膜腔 胸腔积液或心包积液 5分 急性心、包炎 6分 肌肉骨骼 关节受累(22个关节滑膜炎或2 2个关节压痛+ >30分钟的晨僵) 6分 肾脏 蛋白尿〉0.5 g/24 h 4分 肾活检:II或V型LN 8分 肾活检:III或IV型LN 10分 抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体IgG>40 GPL单位或抗0 2 GP1IgG >40单位或狼疮抗凝物阳性 2分 补体 低C3或低C4 3分 低C3和低C4 4分 特异抗体 抗dsDNA阳性或抗Smith阳性 6分 如果计分标准可以被其他比SLE更符合的疾病解释,该计 分标准不计分;标准至少一次出现就足够;SLE分类标准要求 至少包括1条临床分类标准以及总分〉10分可诊断;所有的标 准,不需要同时发生;在每个记分项,只计算最高分。 (三)治疗方案的选择。 根据《系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》(中华医学会风 湿学分会,2010年),《临床诊疗指南风湿病分册第二版》, (中华医学会编著,2010年)。 1. 非甾体抗炎药 2. 糖皮质激素 3. 抗疟药 4. 免疫抑制剂 5. 中草药、中成药 6. 丙种球蛋白输注 7. 血浆置换和/或免疫吸附 (四)标准住院日:7-15天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10: M32.9系统性红斑狼疮诊 断标准 2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间的检查项目。 1. 必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、D-二聚 体(D-dimer)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 等); (3)血沉、CRP、免疫球蛋白、补体、ANA、ds-DNA、 ENA 谱、抗磷脂抗体、RA相关抗体检查、Coombs 试验、ANCA ; (4)胸部影像、心电图、腹部超声(肝、胆、胰、脾、肾)、 超声心动图、骨密度检查。 2. 根据患者病情,可选择:肌酶、结核相关检查、感染相关 检查、过敏相关检查、HBV-DNA 、HCV-RNA 、PCT、C13呼 气试验、消化内镜检查、肿瘤标志、关节影像检查、头颅影像 检查、肌电图等。 (七)治疗方案与药物选择。 1. 非甾体抗炎药。 2. 糖皮质激素类药物:用药剂量及时间视病情而定。 3. 抗疟药:氯喹/羟氯喹,适用于无禁忌证的所有患者。 4. 免疫抑制剂:甲氨蝶吟/来氟米特/沙利度胺/硫唑嘌吟/ 雷公藤多甙/环磷酰胺/霉酚酸酯/他克莫司/环胞素旗选用何种药 物及用药时间视病情而定。 5. 丙种球蛋白输注,或血浆置换和域免疫吸附:视病情而定。 6. 钙剂、维生素。、双磷酸盐防治骨质疏松治疗。 7・胃黏膜保护剂、保肝药:视病情而定。 8. 预防和缓解激素及免疫抑制剂不良反应的药物。 (八)出院标准。 1. 临床症状好转。 2. 没有需要继续住院处理的并发症。 (九)变异及原因分析。 1. 治疗过程中出现并发症。 2. 伴有其他疾病,需要相关诊断治疗。 (十)标准费用:102元。 、系统性红斑狼疮临床路径表单 适用对象:第一诊断为系统性红斑狼疮(ICD-10: M32.9 ) 患者姓名:性别:—年龄:—门诊号:住院号: 住院日期:—年—月—日出院日期:—年—月—日标准住院日:7-15天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 询问病史及体格检查 开化验单,完成病历书写 上级医师查房 完成初步的疾病严重程度及疾病活动 度的评价 住院期间第2-5天 上级医师查房 根据辅助检查结果,完成病情评估,并制订治疗 计划 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 风湿免疫科护理常规 一〜二级护理 膳食选择 临时医嘱 血常规、尿常规、大便常规 电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功 能、。-二聚体、过敏性疾病筛查、肿 瘤性疾病筛查、感染性疾病筛查 血沉、CRP、免疫球蛋白、补体、ANA、 ds-DNA、ENA谱、ANCA、抗磷脂抗体、 RA相关抗体检查、Coombs试验 胸部CT、心电图、超声心动图、骨密度 风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自 我评估、用药指导、数据库录入) 必要时可选择检查的检查项目:肌酶、 结核相关检查、感染相关检查、过敏 相关检查、HBV-DNA 、HCV-RNA 、 PCT、C13呼气试验、消化内镜检查、 肿瘤标志、关节影像检查、头颅影像 检查、肌电图 长期医嘱 风湿免疫科护理常规 一〜二级护理 膳食选择 非甾体抗炎药:分选择性COX-2抑制剂与非选择性 COX-2抑制剂,视病情需要 糖皮质激素类药物:分服、静脉或外用,视病 情需要 抗疟药,氯喹、羟氯喹,无禁忌时均建议使用 免疫抑制剂:甲氨蝶吟/沙利度胺/硫唑嘌吟/雷公藤 多甙/环磷酰胺/吗替麦考酚酯/他克莫司/环孢素 A,视病情需要 必要时给予质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、抗感 染、保肝治疗 需要时给予钙剂、维生素D、双磷酸盐防治骨质 疏松治疗,胃黏膜保护剂,等 临时医嘱 根据患者病情,选择性行腹部超声(肝胆胰脾 肾)、泌尿系彩超、HBV-DNA 、HCV-RNA 、 PCT、C13呼气试验、消化内镜检查 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估,制订护理计划 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物副作用 进行疾病相关健康教育 病情 变异 记录 无 有,原因:1. 2. 无有,原因:1. 2. 护士 签名 医师 签名 重 点 医 嘱 长期医嘱: 根据病情调整长期用药 临时医嘱: 根据需要,复查有关检查 出院医嘱: 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者一般情况 观察疗效和药物副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划,就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有,原因:1. 2. 无 有,原因:1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 主要诊疗工作 住院第6天 上级医师查房,治疗效果评估 再次进行病情评估 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 住院第7-15天(出院日) 上级医师进行病情评估,确定患者是否可以出院 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期
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