系统性红斑狼疮临床路径.docx

系统性红斑狼疮临床路径一、系统性红斑狼疮临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为系统性红斑狼疮（ICDT0： M32.9）（二）诊断依据。根据2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南推荐，使用2012 年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）或2019年EULAR/ACR 制 定的SLE分类标准或1997年ACR的SLE分类标准进行诊断。1. 颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。2. 盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛 囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。3. 光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知 或医生观察到。4. 腔溃疡：经医生观察到的腔或鼻咽部溃疡，一般为无 痛性。5. 关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节， 有压痛、肿胀或积液。6. 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。7. 肾脏病变：尿蛋白定量（24 h）0.5 g或+，或管型（红 细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型）。8. 神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊 乱。9. 血液学疾病：溶血性贫血，或自细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少。10. 免疫学异常抗：dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性， 或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持 续6个月的梅毒血清试验假阳性，三者中具备一项阳性）。11. 抗核抗体在任何时候和未用药物诱发药物性狼疮”的情 况下，抗核抗体滴度异常。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除 外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。附：2019年EULAR/ACR 制定的SLE分类标准进入标准：ANA 1:80 （HEp-2细胞方法） 评分标准：临床领域或标 准定义权重全身状况发热 38.3。C2分血液系统白细胞减少症4,0/mm3分血小板减症30分钟的晨僵）6分肾脏蛋白尿0.5 g/24 h4分肾活检：II或V型LN8分肾活检：III或IV型LN10分抗磷脂抗体抗心磷脂抗体IgG40 GPL单位或抗0 2 GP1IgG 40单位或狼疮抗凝物阳性2分补体低C3或低C43分低C3和低C44分特异抗体抗dsDNA阳性或抗Smith阳性6分如果计分标准可以被其他比SLE更符合的疾病解释，该计 分标准不计分；标准至少一次出现就足够；SLE分类标准要求 至少包括1条临床分类标准以及总分10分可诊断；所有的标 准，不需要同时发生；在每个记分项，只计算最高分。（三）治疗方案的选择。根据系统性红斑狼疮诊断与治疗指南（中华医学会风 湿学分会，2010年），临床诊疗指南风湿病分册第二版,（中华医学会编著，2010年）。1. 非甾体抗炎药2. 糖皮质激素3. 抗疟药4. 免疫抑制剂5. 中草药、中成药6. 丙种球蛋白输注7. 血浆置换和/或免疫吸附（四）标准住院日：7-15天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10： M32.9系统性红斑狼疮诊 断标准2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、D-二聚 体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 等）；（3）血沉、CRP、免疫球蛋白、补体、ANA、ds-DNA、 ENA 谱、抗磷脂抗体、RA相关抗体检查、Coombs 试验、ANCA ；（4）胸部影像、心电图、腹部超声（肝、胆、胰、脾、肾）、 超声心动图、骨密度检查。2. 根据患者病情，可选择：肌酶、结核相关检查、感染相关 检查、过敏相关检查、HBV-DNA 、HCV-RNA 、PCT、C13呼 气试验、消化内镜检查、肿瘤标志、关节影像检查、头颅影像 检查、肌电图等。（七）治疗方案与药物选择。1. 非甾体抗炎药。2. 糖皮质激素类药物：用药剂量及时间视病情而定。3. 抗疟药：氯喹/羟氯喹，适用于无禁忌证的所有患者。4. 免疫抑制剂：甲氨蝶吟/来氟米特/沙利度胺/硫唑嘌吟/ 雷公藤多甙/环磷酰胺/霉酚酸酯/他克莫司/环胞素旗选用何种药 物及用药时间视病情而定。5. 丙种球蛋白输注，或血浆置换和域免疫吸附：视病情而定。6. 钙剂、维生素。、双磷酸盐防治骨质疏松治疗。7胃黏膜保护剂、保肝药：视病情而定。8. 预防和缓解激素及免疫抑制剂不良反应的药物。（八）出院标准。1. 临床症状好转。2. 没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1. 治疗过程中出现并发症。2. 伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。（十）标准费用：102元。、系统性红斑狼疮临床路径表单适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮（ICD-10： M32.9 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-15天时间 主 要 诊 疗 工 作住院第1天询问病史及体格检查开化验单，完成病历书写上级医师查房完成初步的疾病严重程度及疾病活动度的评价住院期间第2-5天上级医师查房根据辅助检查结果，完成病情评估，并制订治疗 计划观察药物不良反应住院医师书写病程记录重 点 医 嘱长期医嘱风湿免疫科护理常规一二级护理膳食选择临时医嘱血常规、尿常规、大便常规电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功 能、。-二聚体、过敏性疾病筛查、肿 瘤性疾病筛查、感染性疾病筛查血沉、CRP、免疫球蛋白、补体、ANA、 ds-DNA、ENA谱、ANCA、抗磷脂抗体、 RA相关抗体检查、Coombs试验胸部CT、心电图、超声心动图、骨密度风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自 我评估、用药指导、数据库录入）必要时可选择检查的检查项目：肌酶、 结核相关检查、感染相关检查、过敏 相关检查、HBV-DNA 、HCV-RNA 、 PCT、C13呼气试验、消化内镜检查、 肿瘤标志、关节影像检查、头颅影像 检查、肌电图长期医嘱风湿免疫科护理常规一二级护理膳食选择非甾体抗炎药:分选择性COX-2抑制剂与非选择性 COX-2抑制剂，视病情需要糖皮质激素类药物：分服、静脉或外用，视病 情需要抗疟药，氯喹、羟氯喹，无禁忌时均建议使用免疫抑制剂：甲氨蝶吟/沙利度胺/硫唑嘌吟/雷公藤 多甙/环磷酰胺/吗替麦考酚酯/他克莫司/环孢素 A，视病情需要必要时给予质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、抗感 染、保肝治疗需要时给予钙剂、维生素D、双磷酸盐防治骨质 疏松治疗，胃黏膜保护剂，等临时医嘱根据患者病情，选择性行腹部超声（肝胆胰脾 肾）、泌尿系彩超、HBV-DNA 、HCV-RNA 、 PCT、C13呼气试验、消化内镜检查主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，制订护理计划协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效和药物副作用进行疾病相关健康教育病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名重 点 医 嘱长期医嘱：根据病情调整长期用药临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效和药物副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导告知复诊计划，就医指征帮助患者办理出院手续出院指导病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间主要诊疗工作住院第6天上级医师查房，治疗效果评估再次进行病情评估确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录住院第7-15天（出院日）上级医师进行病情评估，确定患者是否可以出院完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期