腹外疝ppt.pptx

目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,腹 外 疝,目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,腹部损伤,目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,肠梗阻的诊断,目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,肝脏占位病变的诊断,目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,转移性肝癌,目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,阑尾疾病,目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,门静脉高压症,目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,巴德,-,吉亚利综合征,目 录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,肠息肉、肠息肉病、结肠癌,目 录,单击此处编辑母版标题样式,直肠、肛管疾病,目 录,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,40,章,腹 外 疝,Hernia,刘 景 丰,福建医科大学附属第一医院,第,1,节,概述,概 念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（,hernia,）。,病 因,腹壁强度降低：,某些组织穿过腹壁的部位，,如腹股沟管、股管、脐环等处；,腹白线发育不全；,手术切口愈合不良、外伤、,感染、肥胖、老年、久病等。,腹内压力增高：,慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、,搬运重物、举重、腹水、妊娠、,婴儿经常啼哭等。,病理解剖,腹外疝组成：,疝囊、疝内容物和疝外被盖。,腹外疝类型：,1.,根据病因、部位、疝内容物等,腹外疝的临床分类,分类依据 类型,病因,先天性疝 复发性疝,后天性疝 外伤性疝,发生部位,腹股沟疝 直疝 斜疝 股疝 腹壁疝,切口疝 白线疝 半月线疝 腰疝,疝内容物成分,小肠疝 结肠疝 大肠疝 膀胱疝,疝内容物状态,可复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝,炎症性疝,特殊类型,滑动性疝 肠管壁疝,W,形疝,2.,根据疝的病理及有无血运障碍,易复性疝,可复性疝,无血运障碍,难复性疝,嵌顿性疝,有血运障碍：绞窄性疝,临床类型,易复性疝（,reducible hernia,）,：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,临床类型,难复性疝,(,irreducible hernia,):,疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,临床类型,嵌顿性疝,(incarcerated hernia):,疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,临床类型,绞窄性疝（,strangulated hernia,）,：,嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,第,2,节,腹股沟疝,Inguinal Hernia,概念,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,腹股沟斜疝,(indirect inguinal hernia),：,疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。,腹股沟直疝,(direct inguinal jernia),：,疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,分类,双侧腹股沟直疝,内口：,精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的,一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环,或腹环）。,外口：,腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成,的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外,环或皮下环）。,前壁：,腹外斜肌腱膜。,后壁：,腹横筋膜。,上壁,:,腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。,下壁：,腹股沟韧带和腔隙韧带。,内容物：,精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,直疝三角,直疝三角（,Hesselbach,三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。,该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。,由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,生理保护机制,1.,括约肌机制 腹压,，腹横筋膜、腹横肌收缩，凹间韧带牵向外上方，在腹内斜肌深面关闭内环,2.,闸门机制 腹压,，腹内斜肌收缩，弓状下缘拉直向腹股沟韧带靠拢，加强前壁,发病机制,发病机制,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。,难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。,嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。,绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现,斜 疝,直 疝,发病年龄 多见于儿童及成年人 仅见于老年,突出途径,经腹股沟管突出,可进阴囊,由直疝三角突出,不进阴囊,疝块外形,椭圆或梨形,上部呈蒂柄状,半球形，基底较宽,回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出,精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方,疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧,嵌顿机会 较多 极少,斜疝与直疝的鉴别,分 型,I,型：,疝环缺损直径,1.5cm,（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。,II,型：,疝环缺损直径,1.5,3.0cm,（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。,III,型：,疝环缺损直径,3.0cm,（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。,IV,型：,复发疝。,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,隐睾,急性肠梗阻,治疗,（一）非手术治疗,一岁以下婴幼儿有自愈可能，无嵌顿史者可暂不手术,年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。,（二）手术治疗,绝大多数腹股沟疝唯有手术治疗才能获得痊愈，手术治疗可分为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术,传统的疝修补术：,其基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。,1.,疝囊高位结扎术 显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。,高位结扎,对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。,2.,加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：,Bassini,法：,提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带,上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。,Halsted,法：,提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带,上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。,McVay,法：,在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。,Shouldice,法：,将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的,两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶,的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，,然后按,Bassini,法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,无张力疝修补术：,平片无张力疝修补术（,Lichtenstein,手术）,疝环充填式无张力疝修补术（,Mesh plug&patch,）,巨大补片加强内囊手术（,Stoppa,手术）,PHS,（,prolene hernia system,）手术,Kugel,手术,无张力修补术的优点,传统术式,无张力修补术,创伤,大,小,复发率,10,15,低于,1,疼痛感,较剧烈,小（大部分不必用止痛药）,疼痛时间,3,月,1,年半,当天即可下床,术后局部牵拉感,明显影响正常生活,无,恢复正常工作,3,周休息，,3,个月轻体力劳动,1,周后基本恢复正常工作,手术前后禁忌证,较多,很少,应用趋势,已逐渐淘汰,已在发达国家及我国多个城市广泛应用,平片无张力疝修补术（,Lichtenstein,手术）,用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于,3.5cm,的复发性腹股沟斜疝和直疝。,疝环填充式无张力修补术,将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病人反映异物感明显。,PHS,疝修补术,下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于,Lichtenstein,手术，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。,经腹腔镜疝修补术,1.,经腹膜前法（,TAPA),2.,完全经腹膜外法（,TEA,）,3.,经腹腔内法（,IPOM,）,4.,单纯疝环缝合法,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1.,手法复位,(1),嵌顿时间在,3,4,小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛,或腹肌紧张等腹膜刺激征者。,(2),年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2.,手术治疗,不具有手法复位指征者。,嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。,(3),绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。,(4),手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3.,手术注意事项,(1),如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。,(2),切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。,(3),必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。,(4),凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般,不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,真性复发疝,遗留疝,新发疝,在疝手术的部位再次发生的疝,初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。,手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。,复发疝,第,3,节,股 疝,Femoral Hernia,概 念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝,(femoral hernia),。,股管解剖,股管有两口：,上口,为股环,;,下口,为卵圆窝。,股管有四缘：,前缘,为腹股沟韧带,;,后缘,为耻骨梳韧带,;,内缘,为腔隙韧带,;,外缘,为股静脉。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。,股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,鉴别诊断,腹股沟斜疝,脂肪瘤,肿大的淋巴结,大隐静脉曲张结节样膨大,髂腰部结核性脓肿,手术治疗,最常用的手术是,McVay,修补法,第,4,节,其他腹外疝,一、切口疝,(incisional hernia),概念,切口疝（,incisional hernia,）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。,主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。,最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,临床表现,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。,较大的切口疝有腹部牵拉感。,多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。,切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。,治疗,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、,显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。,对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料,或自体筋膜组织进行修补。,二、脐 疝,(umbilical hernia),概念：,疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（,umbilical hernia,）。,病因：,小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。,临床表现：,小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。,治疗：,非手术治疗：适于,2,岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。,三、白线疝,（,hernia of linea alba,）,概念：,白线疝（,hernia of linea alba,）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。,治疗：,疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。,END,结束,