手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表).docx

表3-2
手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）
医院 抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日 手术病人出 院人数
病人所属科室： 病历号：序
号：
1
基本情
亍况
性别男/女 年龄1—体重—Kg 入院时间年_月—日出院时间年_月—日
2
诊_
断
入 院
1、2、3、
4、5、6、
出
院
1、2、3、
4、_5、__ 6、__
3
过敏史
无有（抗菌药品通用名：）
4
实验 室检 查
用
药 前
体温（t ）:°C （Ml /DD）白细胞计数（WBC ）:（MM/IC）中性粒细胞（NEUT% ）：（M/DD）
谷丙转氨酶（ALT）:（ MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/）D）肌酐清除率（GFR）:（ MM/DD ）
降钙素原（PCT） : （MM/DD）脑脊液生化：糖CL
蛋白（MM/DD）
病原学检测：1.未做2.做（Ml/DD）：标本-（未检出/检出-菌）
药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：（相符/不相符）用药后 体温（t）： C
（MM/DD）白细胞计数（WBC）： （Ml/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转
氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）肌酐清除率（GFR）:（ M/DD ）降钙素
原（PCT）: （MM/DD）脑脊液生化：糖CL
用药后
体温（t ）： C （ M/DD ）白细胞计数（WBC ）：（MM/IC）中性粒细胞（NEUT% ）：（M/DD）
谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/）D）肌酐清除率（GFR）:（ MM/DD ）
降钙素原（PCT） : （MM/DD）脑脊液生化：糖CL
蛋白（MM/DD）
5
用药目的
1.未用药2.预防（△）3.治疗（）（感染诊断）
6
手术情况
手术名称切类别：I/II/III
手术开始时间：月 日 时分手术结束时间：月 日 时分
术前初次预防用药时间：1. ＞1h; 2.切皮前0.5-1h ; 3. ＜0.5hr; 4.术前未用术后用;5.夹 脐带后用药；6.眼科滴眼＜24hr; 7.眼科滴眼＞24hr; 8.肠道准备＜24hr; 9.肠道准备〉 24hr;
术中给药情况：1.追加;2.未追加
7
用药情况 （注射用
药请同时 写清溶剂 名称及用 量）
（治疗在 上划
预防在△ 上划）
药品通用名
单次
剂量
给药 频次
途径
总用量
起止时间（月日时分）
△

mm/dd hh/mm
溶剂
△

溶剂
△

溶剂
△

溶剂
△

溶剂
△

溶剂
累计使用抗菌药种天

8
费用（元）
住院总费用：
住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
9
治疗结果
治愈 好转 无效
有2 /无继发（医院）感染
有/无
使用抗真菌药3
10
用药 合理
本 院
适应证（如无适应证，不丰 溶剂 用药途径 云 增加毒性无协同作用 围手术期用药时间：术前
早评价余下各项）药物选择 单次剂量
巨换药品 联合用药［若不合理，请选择：
多品种（3种以上）］
术中 术后
每日给药次数 无指证
11
性评
价4
中
心
适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择 单次剂量 溶 剂 用药途径 更换药品 联合用药［若不合理，请选择： 增加毒性 无协同作用多品种（3种以上）］
围手术期用药时间：术前术中 术后
每日给药次数 无指证
12
备
注

13
说
明
1年龄的单位分别为: 真菌药物，请填表6-2; “用药合理性评价项”
天、周、月或岁；2.继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；3•如使用抗
4.合理划^，不合理划X。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中； 只做3、7月份的报表。
填表人