家庭病床皮下(或肌肉)注射知情同意书.docx

附录10
家庭病床皮下（或肌肉）注射知情同意书
患者：
根据您的请求及病情需要，您需要本机构在您的家中为 您实施皮下（或肌肉）注射。鉴于家庭皮下（或肌肉）注射 具有一定的风险，现将相关风险及注意事项向您作如下说明：
一、常见的不良反应及风险
神经性损伤、局部红肿或硬结形成、针头弯曲或针梗折 断、局部或全身感染、疼痛、伤渗液、出血、低血糖、过 敏反应以及药物本身易引起的常见并发症等。
二、为降低患者的风险，请务必做到
1. 如实告知医护人员，患者既往有无过敏史、哮喘史、 心脏病史。
2. 注射时确保有监护人陪同。
3. 操作完成后遵医嘱休息，并注意观察病情变化，当发 生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、抽搐、胸闷、呼吸困难等 不适时，请及时联系您的责任医师或拨打120急救电话。

患者本人签名：
法定监护人签名：
与患者关系：
日期：年 月 日
责任医师签名：
责任护士签名：
日期： 年 月 日