颅前窝底脑膜瘤临床路径表单.docx

颅前窝底脑膜瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10： C70.2/ D32.013/D42.2
行冠切经额/额外侧开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9VM -3:01.5） 患者姓名： 性别： —年龄：—门诊号： 住院号： 住院日期：—年—月—日出院日期：―年_月―日 标准住院日：14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天|
主 要 诊 疗 工 作
病史采集，体格检查
完成病历书写
完善检查
预约影像学检查
预约视力、视野检查
向患者家属交代手术可
能达到的效果及手术风 险
汇总辅助检查结果
上级医师查房，对患者病情 及术前检查准备情况进行评 估，必要时请相关科室会诊
完善术前准备
术者查房
根据术前检查结果，进行术 前讨论，明确诊断，决定术 式，制订治疗方案
向患者和（或）家属交代病 情，并签署手术授权书、知 情同意书、麻醉知情同意书 等
重 点 医 嘱
长期医嘱：
一级护理
饮食
临时医嘱：
血常规、血型，尿常规
凝血功能
肝肾功能、血电解质、血
糖
传染性疾病筛查
胸部X光片，心、电图
头颅MRI
颅底CT （平扫+骨窗）
视力、视野检查
心、肺功能（视患者情况
而定）
长期医嘱：
一级护理
饮食
长期医嘱：
一级护理
术前禁食、禁水
通知家属
临时医嘱：
备皮、剃头
麻醉科会诊
抗菌药物皮试
根据手术情况备血
主要
护理
工作
观察患者一般状况
观察神经系统状况
完成入院宣教
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察患者一般状况
观察神经系统状况
术前准备
病情
变异
记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
（手术当天）
住院第5天 （术后第1天）
住院第6天 （术后第2天）
主 要 诊 疗 工 作
手术室内核对患者信息 无误
全麻下冠切经额/额外侧 开颅颅前窝底脑膜瘤切 除术
完成手术记录和术后记 录
完成病程记录
观察患者视力变化
切换药
复查头颅CT、血常规、肝 肾功能及血电解质
完成病程记录
观察视力视野
观察有无脑脊液鼻漏
重 点 医 嘱
长期医嘱：
一级护理
禁食、禁水
多参数心电监护
吸氧
脱水治疗
临时医嘱：
预防感染、脱水和抗癫痫 治疗
观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征和视力视野
长期医嘱：
一级护理
流食
临时医嘱：
换药
观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
观察患者的视力视野
观察有无脑脊液鼻漏
血常规
肝肾功能及血电解质
头颅CT检查
长期医嘱：
一级护理
半流食
临时医嘱：
观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
观察患者的视力视野
观察有无脑脊液鼻漏
主要
护理
工作
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳
孔、生命体征
观察患者的肢体活动
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
观察患者的视力视野
观察有无脑脊液鼻漏
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
观察患者的视力视野
观察有无脑脊液鼻漏
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第7天 （术后第3天）
住院第8天 （术后第4天）
住院第9天 （术后第5天）
主 要 诊 疗 工 作
完成病程记录
观察视力视野
观察有无脑脊液鼻漏
复查血常规
复查肝肾功能及血电解 质
预约头颅增强MRI检 查
嘱患者在床上坐起锻炼
嘱患者在床上坐起锻炼
重 点 医 嘱
长期医嘱：
一级护理
半流食
观察记录患者神志、瞳
孔、生命体征
临时医嘱：
血常规
肝肾功能及血电解质
头颅MRI检查
长期医嘱：
二级护理
普食
长期医嘱：
二级护理
普食
主要
护理
工作
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳
孔、生命体征
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳
孔、生命体征
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

dU-洞
住院第10天
住院第11天
住院第12天
时间
（术后第6天）
（术后第7天）
（术后第8天）
主
观察切情况
切拆线
停用脱水药物
要
神经系统查体
切换药
观察神经系统体征变化
诊
记录术后症状和体征变化
复查血常规、肝肾功能

疗
嘱患者离床活动
及血电解质

工

作

长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：

二级护理
二级护理
二级护理
重 占
普食
普食
普食
点、 匠

临时医嘱：
临时医嘱：
医

拆线
停用脱水药物
嘱

血常规

肝肾功能及血电解质

主要
观察患者一般状况
观察患者一般状况
观察患者一般状况
护理
观察神经系统状况
观察神经系统状况
观察神经系统状况
工作
注意患者营养状况
注意患者营养状况
注意患者营养状况
病情
无 有，原因：
无 有，原因：
无 有，原因：
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士

签名

医师

签名

时间
住院第13天 （术后第9天）
住院第14天 （术后第10天）
主
神经系统查体，对比手术前后症状、
确定患者可以出院
要
体征变化
向患者交代出院注意事项、复查日期
诊
汇总术后辅助检查结果
通知出院处
疗
评估手术效果
开出院诊断书
工

完成出院记录
作

重
长期医嘱：
出院通知
点
二级护理
出院带药
医
普食

嘱

主要
观察患者一般状况
帮助患者办理出院手续
护理
观察神经系统状况

工作
注意患者营养状况

病情
无 有，原因：
无 有，原因：
变异
1.
1.
记录
2.
2.
护士

签名

医师

签名