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医疗质量综合考核制度
为进一步加强医疗质量管理，强化医疗制度的执行落实，规范医疗文书书写，提高医疗质量，确保医疗安全，提高患者满意度，对医疗质量实行综合考核，检查结果定期通报，并与绩效工资和科室综合目标挂钩。有关规定如下：
（一）考核工作由医院质量与安全委员会领导，质量管理办公室具体负责实施，相关职能部门参加。
（二）考核时间：定期与不定期检查相结合，考核结果全院通报。
（三）考核内容：
1、各项医疗制度落实情况（三级查房、病例讨论、业务学习、交接班制度、危急值管理及围术期相关制度等）；
2、医疗文书书写质量（归档与运行病历质量、3日归档率及病历质量整改情况、门急诊病历、留急诊留抢病历、处方、输血管理等）；
3、临床路径及单病种质量；
4、医疗安全情况（医疗差错事故防范、处理、登记、上报及投诉情况；不良事件上报情况）；
5、院感控制（新冠疫情防控、院内感染率、抗生素使用、消毒隔离等）；
6、医技科室质控（核心制度落实、室内质控、室间质控）；
7、护理制度及护理质量（见护理部考核）；
8、药学质控检查情况。
（四）考核组织与分工：
医务科：负责各项医疗制度、临床路径、单病种管理、查房质量、医疗安全情况、诊疗组实施状况等。
质管办：负责核心制度落实情况、医疗文书书写质量、危急值管理、医技质控等检查及不良事件管理，并将各部门检查结果每季进行汇总分析通报，完成质量分析报告。
护理部：负责护理制度执行情况和护理质量检查等，并写出分析报告。
院感科：负责院内感染率、抗生素合理使用、消毒隔离制度及新冠疫情防控检查等，并写出分析报告。
药学室：负责全院合理用药情况督查，指导全院规范合理用药。
（五）考核办法：
1、每月检查结果报质量与安全委员会，考核结果与月绩效工资考核挂钩。
2、质量考核结果作为科室评比、个人评比及职称晋升、岗位聘用等重要依据。
（六）考核实施细则：
1、安全医疗及制度执行（20分）：每月考评一次，具体标准见临床科室核心制度与安全考核表。
2、病历质量（25分）：住院病历质量考评分现病历、归档病历及病历归档情况等，以《中医病历书写规范》为标准，按浙江省中医院住院病历质量检查的要求进行病历抽查及评分，考评人员为病案管理委员会成员及院级病历质控员组成。病历检查具体按《病历管理制度》执行。
3、临床路径及单病种质量（15分）：根据各科临床路径管理率、入径率、完成率、变异率情况进行考核；单病种质量根据诊疗方案执行情况考核。
4、院感质量控制（15分）：月考评根据每月院感质控检查得分进行考核，季度考评内容涵盖院内感染率达标情况、院内感染漏报、一类切预防性抗菌药物使用、手卫生、越级使用抗菌药物、多重耐药菌防控等。
5、合理用药（25分）：根据月药学质控检查考评。临床药学室
具体负责考核细则。
6、护理制度及护理质量详见护理部考核制度。
7、以上考核总分为1分，95分为满分，每月15日前质管办汇总分数后交财务科，纳入月绩效考核。