特殊食品生产企业落实食品安全主体责任情况自查表.docx

特殊食品生产企业落实食品安全主体责任情况自查表
编号：
企业名称：产品名称:
生产地址：自查日期:
自查
项目
序号
自查情况
是否 符合 规定
自查不符合项 情况说明
企业 资质 变化 情况
1.1
工商营业执照

1.2
食品生产许可证

1.3
实际生产方式和范围

1.4
条件变化后报告情况

采购 进货 查验
落实 情况
2.1
采购食品原料索证

2.2
采购食品添加剂索证

2.3
采购食品相关产品索证

2.4
实际使用食品原料、食品添加剂、食品相 关产品的品种

2.5
原料供应商台账建立情况

生产 过程 控制 情况
3.1
按照注册或者备案（保健食品）的配方、 工艺生产特殊食品情况

3.2
生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记 录

3.3
生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记 录

3.4
企业生产设备、设施维护保养和清洗消毒 记录

3.5
原辅料投料记录

3.6
生产加工过程中关键控制点的控制记录

3.7
生产中人流、物流交叉污染情况

3.8
原料、半成品、成品交叉污染情况

3.9
设备、设施运行情况

3.10
现场人员卫生防护情况

3.11
使用回收食品情况

自查
项目
序号
自查情况
是否 符合 规定
自查不符合项 情况说明
食品 出厂 检验 落实 情况
4.1
用于检验的设备情况

4.2
检验的辅助设备及化学试剂情况

4.3
检验员检验能力

4.4
出厂检验项目情况

4.5
出厂检验的原始数据记录和检验报告

4.6
产品留样记录

4.7
自行进行出厂检验的企业实验室测量比 对情况

4.8
委托出厂检验情况

不合 格品
管理
情况
5.1
采购不合格食品原料的处理记录

5.2
采购不合格食品添加剂的处理记录

5.3
采购不合格食品相关产品的处理记录

5.4
生产不合格产品的处理记录

5.5
不合格原因查找及整改、验证情况

食品 标识 标注 符合 情况
6.1
名称、规格、净含量、生产日期

6.2
成分或者配料表（保健食品除外）

6.3
生产者的名称、地址、联系方式，保健食 品委托生产者的名称、地址

6.4
保质期

6.5
产品标准代号或者特殊食品注册批准文 号、备案（保健食品）凭证号

6.6
贮存条件

6.7
所使用的食品添加剂在国家标准中的通 用名称

6.8
生产许可证编号、保健食品专用标志

6.9
专供婴幼儿主辅食品标签标明主要营养 成分及其含量

6.10
专供其他特定人群的主辅食品标签标明 主要营养成分及其含量

自查
项目
序号
自查情况
是否 符合 规定
自查不符合项 情况说明

6.11
保健食品功能宣传情况

6.12
法律、法规或者食品安全标准规定必须标 明的其他事项

食品
销售
台帐
记录
情况
7.1
产品名称

7.2
数量

7.3
生产日期/生产批号

7.4
检验合格证号或检验报告号

7.5
购货者名称及联系方式

7.6
销售日期

7.7
出货日期

7.8
地点

标准 执行 情况
8.1
企业标准备案

8.2
收录执行最新标准

不安 全 食品 召回 记录 情况
9.1
产品名称

9.2
批次及数量

9.3
不安全项目

9.4
产生的原因

9.5
通知相关生产经营者和消费者情况

9.6
召回产品处理记录

9.7
整改措施的落实情况

9.8
向市场监管部门报告召回处理情况

从业
人员
10.1
企业对直接接触食品人员健康管理的相 关记录

10.2
企业对从业人员的食品食品安全知识培 训记录

对消 费者 投诉 登记
11.1
投诉者姓名及联系方式

11.2
食品名称

11.3
数量

自查
项目
序号
自查情况
是否 符合 规定
自查不符合项 情况说明
及处 理
记录
11.4
生产日期/生产批号

11.5
投诉食品问题

11.6
企业采取的处理措施

11.7
处理结果

收集 风险 监测 及评
估信 息的 记录
12.1
收集与企业相关的风险监测与评估信息

12.2
企业做出的反应

企业 处置 食品 安全 事故 的情 况
13.1
企业制定的食品安全事故处置方案

13.2
企业定期检查各项食品安全防范措施的 落实情况

13.3
企业处置食品安全事故记录

其他
事项
14.1
企业对上次自查发现问题的整改情况

14.2
企业对市场监管部门检查中发现问题整 改情况

14.3
市场监管部门根据相关法律法规规定以 书面形式通知企业要求报告的其它事项

自查结论
（可另附页）

整改措施
（可另附页）

自查人员签名：
年 月 日
企业法人代表/质量安全受权人签名：
年月 日（盖章）
附件2
企业自查报告真实性承诺书
兹郑重承诺如下：由本企业按照《陕西省特殊食品生产经营 企业落实食品安全主体责任自查报告制度》等有关规定，向市场 监管部门报送的《特殊食品生产企业落实食品安全主体责任情况 自查表》和其他相关报告材料均真实、准确、有效。
如有不实，本企业愿意承担由此产生的一切法律责任。
企业法定代表人/质量安全受权人签名:
企业名称（盖章）
年 月 日