室间隔缺损临床路径表单.docx

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室间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD-10: Q21.0）行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3： 35.53/35.62/35.72）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：11〜15天时间住院第1〜2天住院第2〜3天住院第3〜4天（手术日）主要诊疗工作病史询问，体格检查完成入院病历书写安排相关检查上级医师查房汇总检查结果完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情及围术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书气管插管，建立深静脉通路手术直接缝合补片修补术后转入监护病房或者普通病房术者完成手术记录完成术后病程记录向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医瞩长期医嘱按先心、病护理常规 □ 二级护理饮食 □ 患者既往基础用药临时医嘱 □ 血常规、尿常规、大便常规，血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查 □ X线胸片、心电图、超声心动图、右心导管检查（视病情）长期医嘱 □ 强心、利尿、补钾治疗（视病情）临时医嘱 □ 拟于明日在全身麻醉体外循环下行室间隔缺损修补术备皮 □ 备血 □ 血型术前晚灌肠术前禁食、禁水术前镇静药（酌情）其他特殊医嘱长期医嘱按心脏体外循环直视术后护理 □ 禁食 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸或者面罩吸氧预防用抗菌药物临时医嘱床旁X线胸片其他特殊医嘱主要护理工作介绍主管医师、护士介绍环境、设施介绍住院注意事项 □ 向患者宣教戒烟、戒酒的重要性核对患者姓名、佩戴腕带入院护理评估（营养状况、性性格变化等）病史询问，相应查体联系相关检查 □ 二级护理晨晚间护理 □ 患者安全管理 □ 护理查体，记录生命体征需要时填写跌倒及压疮防范表需要时请家属陪伴 □ 心理护理主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对宣教疾病知识、用药知识及特殊检查操作过程告知检查及操作前后饮食、活动及探视注意事项和应对方式术前宣教 □ 汇总检查结果，随时观察患者病情变化完成术前评估完成术前准备 □ 禁食、禁水 □ 二级护理晨晚间护理患者安全管理 □ 记录生命体征遵医嘱完成相关检查 □ 心理护理 □ 必要时吸氧和心电监测遵医嘱正确给药 □ 手术室注意事项与患者及家属沟通，消除术前焦虑，指导心理应对协助手术观察患者病情、生命体征变化定时记录重要监测指标 □ 一级护理晨晚间护理 □ 患者安全管理 □ 禁食 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测 □ 记24小时出入量遵医嘱正确给药必要时气管内吸痰病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第4〜5天（术后第1天）住院第5〜10天（术后第2〜6天）住院第11〜15天（术后第7〜11天）主要诊疗工作医师查房观察切有无血肿、渗血拔除尿管医师查房安排相关复查并分析检查结果观察切情况拔除胸管（根据引流量）检查切愈合情况确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期完成出院小结 □ 预约复诊日期重点医瞩长期医嘱 □ 一级护理半流质饮食氧气吸入 □ 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测预防用抗菌药物 □ 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱 □ 心电图大换药复查血常规及相关指标其他特殊医嘱长期医嘱饮食 □ 改二级护理（视病情恢复定）停止监测（视病情恢复定）停用抗菌药物（视病情恢复定）临时医嘱拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定） □ 复查X线胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套大换药出院医嘱出院带药利尿；补钾；降肺动脉压力药物（视病情）伤换药、视病情拆线或预约门诊拆线门诊随诊主要护理工作指导患者正确配合医师和护士的治疗主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对指导患者正确用药，宣传用药知识随时观察患者病情变化遵医嘱正确使用抗指导患者及家属正确记录出入量指导家属及患者正确拍背和咳痰指导患者正确用药，宣传用药知识汇总检查结果，随时观察患者病情变化联系相关复查鼓励患者下床活动康复和锻炼定时复查出院带药服用方法饮食休息等注意事项指导讲解增强体质的方法，减少感染的机会向患者交代出院注意事项及复查日期帮助患者办理出院手菌药物协助医师完成各项检查 □ 一级护理晨晚间护理患者安全管理 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测遵医嘱完成相关检查 □ 记24小时出入量遵医嘱正确给药必要时气管内吸痰 □ 一级护理晨晚间护理患者安全管理 □ 记录生命体征遵医嘱完成相关检查 □ 记24小时出入量遵医嘱正确给药必要时气管内吸痰续书写出院小结 □ 二级护理晨晚间护理 □ 患者安全管理病情观察：评估患者生命体征 □ 心理护理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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