2022胰肠吻合方式发展历史与现状.docx

2022胰肠吻合方式发展历史与现状(全文)
摘要
胰肠吻合从胰管十二指肠吻合的雏形，发展至胰肠端端吻合、胰管空肠端 侧吻合和胰管空肠黏膜吻合三大类的成熟阶段已有百余年历史。作为胰痿 这一严重并发症的关键影响因素之一，胰肠吻合方式在近年来也多有研究 与改良，如荷包式吻合、捆绑式吻合、U”形贯穿缝合、鲨嘴式吻合、 Blumgart法、一针法等，各具启发性、创新性、实用性。目前，仍没有 足够充分的证据表明哪一种吻合技术在预防胰痿发生方面有明确的优势。 无论是传统的开放手术，还是腹腔镜手术，现有的共识均推荐术者根据自 身经验选择熟练程度较高的术式，以提高吻合质量为主。外科医师仍需更 深入地研究胰痿的发生机制，以更明确指导胰腺残端的重建，尽可能避免 发生胰痿。
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy ，PD)是治疗十二指肠、 壶腹、下段胆管及胰头等部位良恶性疾病的经典术式，被认为是普外科难 度最高的手术之一。其手术范围包括切除胰头、胆囊、胆总管下段、远端 胃、全部十二指肠和部分空肠，并完整清扫钩突系膜及肠系膜上动脉右侧、 后方和前方的淋巴脂肪组织，最后进行胃肠、胆道、残余胰腺的消化道重 建。残余胰腺的重建常伴发术后胰痿、吻合断裂、出血等并发症，其中 胰痿是PD术后最常见、最严重的并发症之一，可引发腹腔感染、脓肿、 大出血等严重影响病人预后的不良事件。胰痿的发生受胰腺残端重建方式 和质量的直接影响，因而对胰腺消化道重建方式的探索贯穿了 PD的发展 史。有记录的胰腺消化道重建方法至少有60余种，整体上可分为胰肠吻 合和胰胃吻合两大类，其中胰肠吻合是最常见的重建方式［1-2L本文梳 理胰肠吻合的发展历史，并对近年的技术改进做一综述。
1胰肠吻合方式发展历史
胰肠吻合在PD中的顺序在术式基本确立后较少争议或变动。现行的重建 顺序主要包括Child法和Whipple法。前者由Child于1944年报道，顺 序为胰腺空肠端端吻合-胆管空肠端侧吻合-胃空肠端侧吻合。后者则由 Whipple于1945年提出，其希望建立标准化的一期PD流程，消化道重 建顺序为胆管空肠端端吻合-胰管空肠端侧吻合-胃空肠肠端侧吻合。Child 法所应用的胰肠、胆肠、胃肠的吻合顺序首先建立胰肠吻合，使胰液在 离开吻合后才被胆汁激活，降低了其消化破坏胰肠吻合的风险，故应 用最为广泛［3］。而曾经出现的胃肠、胰肠、胆肠吻合顺序，因常导致吻 合溃疡而被淘汰。
胰管十二指肠吻合是最早出现的胰肠吻合方式。最初对胰肠吻合 的探索出现于壶腹部肿瘤手术。当时，对于壶腹部肿瘤往往行局部切除， 无需大部切除胰腺组织，相对危险性低，但也需要面对胰管残端的处理问 题，故常选择行胰管十二指肠吻合。文献可考的最早实施胰管十二指肠吻 合者为Halsted，其在1898年治疗1例壶腹部肿瘤病人时，切除一段十 二指肠、部分胆总管和少量胰腺，行十二指肠端端吻合后，将胆总管和胰 管沿缝合部位再植入十二指肠，并行胆囊造。最终病人于7个月后死于
因肿瘤复发导致的吻合梗阻。
胰腺残端对肠管吻合在数年之后开始发展。Desjardins于1907 年首先提出胰腺空肠吻合，但仅是在尸体上进行的手术实验，并未应用于 临床实践。其根据胆总管和胰管是否扩张分别行胰腺空肠端端套入和胰腺 空肠端侧吻合，而后者至今仍为胰肠吻合的主流°Kausch于1909年在1 例壶腹癌病人的二期手术中，首次使用了胰腺十二指肠吻合，将胰腺残端 按照实质对黏膜、包膜对浆膜的原则与十二指肠第3段相吻合。手术后9 个月，病人死于胆管炎引发的败血症。Hunt于1941首次报道在壶腹部 肿瘤病人的二期手术中行胰腺空肠端端吻合，病人于术后24 d出院。
至此，胰腺空肠吻合开始得到认可和大力发展。随着解剖学认识 的加深，外科医师逐渐发现十二指肠并不是生存必需的器官，仅切除部分 十二指肠可能引起残余部分十二指肠的血供减少，导致十二指肠痿等并发 症的发生。另一方面，对胰头尝试性切除的较好预后结果也增加了术者对 胰腺操作的信心。从而，壶腹部肿瘤根治的标准化术式逐步确立为目前的 PD，相应的胰肠吻合方式也发生了从胰十二指肠吻合向胰空肠吻合的转变。 Child于1944年详尽地描述了胰腺空肠端端套入式吻合方法。Varco于 1945年首次介绍了胰管空肠黏膜端侧吻合方法。1948年，Cattell在间 断水平褥式缝合胰腺断端后，在胰管内置入橡皮管支架后行胰管空肠端侧 二层吻合。1956年，Cattell和 Warren确立了现在仍有应用的传统胰管 空肠黏膜吻合技术，将吻合步骤定为吻合胰腺后壁-吻合胰管-吻合胰腺前
2 胰肠吻合方法改进现状
2.1 胰腺空肠端端吻合
2.1.1 荷包式胰肠端端吻合 1994年，Spivack等首次提出荷包式 胰肠端端吻合，这一手术方式的特点是应用空肠吻合末端全层的荷包缝 合环扎空肠及胰腺，取代了胰腺包膜与空肠吻合间断缝合。在胰腺手术 中引入了吻合荷包缝合的概念。这一方法的优势便在于对穿过胰腺针道 的减少，更适用于不耐受撕裂及切割的柔软胰腺，对后续减少针道的相关 胰肠吻合术式有极大启发作用。但由于该术式中仅行荷包环扎和缝线牵引 胰腺残端，常观察到术后胰腺残端与空肠分离的并发症发生，故后续有术 者在荷包环扎的基础上进行改良，增加了最外层的少量间断缝合锚定加固， 尽可能减少胰腺空肠分离的风险［4 ］。
2.1.2 捆绑式胰肠吻合 基于胰痿是由吻合周围潜在间隙引起的 这一机制假说，彭淑牖于1996年率先提出了捆绑式胰肠吻合术。其操作 要点包括：（1 ）胰腺断端与空肠缝合的针线仅穿过黏膜层。（2 ）套入胰腺 相接触的黏膜面通过电凝或石炭酸破坏丧失分泌功能。（3）胰腺套入后予 丝线环绕捆绑空肠及胰腺。捆绑式胰肠吻合目的是达到使吻合处无针孔 针道与腹腔环境直接相连，针距间空隙及空肠胰腺间空隙彻底消失的效果， 以降低胰痿发生率［5-6］。我国人群的一项RCT研究结果显示，捆绑式 胰肠吻合术后胰痿发生率明显低于双层胰腺空肠端端吻合［0（0/106 ） vs. 7.2% （8/111 ）］［7］;而在意大利和秘鲁进行的以胰管空肠黏膜端侧吻合 作为对照组的RCT研究中，则差异并无统计学意义［8-9］。这一吻合方 式在减少术后胰痿发生方面有很大的潜力，对于胰痿高风险的胰管狭窄和 胰腺柔软群体也更加安全［10 ］。其难点在于对胰腺的充分游离（3 cm ） 和捆绑线松紧的把握，捆绑过松容易在吻合留下缝隙，过紧则可能影响 吻合血供并引起切割损伤。另一方面，空肠内径的大小使得对胰腺残端 的选择也成为了该术式的考量因素，过粗的胰腺残端应作为该术式的禁忌 证。
2.1.3 “”形贯穿缝合陈孝平等［11］提出双“”形贯穿缝合行胰肠
端端套入式吻合的方法，即：通过2~4根贯穿肠壁与胰腺的U”形缝线将 胰腺残端收紧并插入肠腔，再予空肠浆肌层与胰腺包膜间断缝合数针。纳 入的264例病人中，仅2例（0.8% ）病人发生临床相关性胰痿。此方法 应用于腹腔镜PD同样有较低的胰痿发生率（6，0.9% ）［12］。该术 式需要游离的胰腺长度较短，缝合缝线少，对胰腺的损伤风险低。
2.2 胰腺空肠端侧吻合
荷包式胰肠端侧吻合荷包式胰肠端侧吻合是将空肠侧壁切 开吻合后埋置荷包形缝合线，将胰腺残端埋入空肠并行加固。
Hashimoto等［13 ］将胰腺残端套入空肠后于外层行间断加固，但仅有4 例报道。Kelemen等［14］则提出了仅使用3根缝线的荷包式胰肠端侧 吻合方法，1根荷包缝合线预置于空肠吻合周围的浆肌层内，2根“” 形缝线将胰腺残端拉入并褥式缝合固定于肠腔内，然后行荷包缝合线打结 环紧胰腺。2020年，该团队报道了 130例病人采用此吻合方法进行手术， 术后临床相关胰痿发生率约6.9% ［15 ］。该方式的优势同样体现于能降低 柔软胰腺的术后胰痿发生率，在同一临床中心应用此方法后将柔软胰腺临 床相关术后胰痿的发生率从单层胰肠端侧吻合的19%降低至10.6% ［15 ］。 但荷包式胰肠端侧吻合仍存在收紧荷包线的松紧把握问题，过紧还可能压 迫闭塞较狭窄的胰管。
2.2.2 捆绑式胰肠端侧吻合 为了解决捆绑式胰肠端端吻合术中存 在因胰腺残端过大无法套入空肠断端的问题，黄从云等16 ］于29年 设计了捆绑式胰肠端侧吻合，将胰腺断端与肠吻合内壁缝合套入后，利 用预置于肠壁浆肌层的荷包缝合线行捆绑，将与胰腺相通的针孔封闭限制 于肠内，70例病人术后3例（4.3% ）发生胰痿。该术式的优势在于能够 处理端端捆绑时无法套入的过粗残端，同时通过适当规划空肠吻合大小， 能够使肠管平滑肌收缩时卡住胰腺残端，这需要术者的经验积累。但在研 究报道中还观察到术后肠祥压力过高导致的吻合撕裂，说明捆绑式胰肠 端侧吻合的安全进行还需要对肠祥充分减压。
2.2.3 鲨嘴式胰肠端侧吻合李慕行等［17］提出一种形似鲨鱼嘴的 不对称的胰腺空肠端侧吻合方法，即：垂直空肠走行方向切开空肠后壁后， 将胰腺断端后壁与空肠切远端浆肌层间断缝合，胰腺断端前壁与空肠切 近端浆肌层间断缝合，最后将近端空肠间断缝合于胰腺前壁包膜，使近 端空肠覆盖于胰腺前壁。根据国际胰痿研究小组（ISGPF）标准，151例 病人中有11例（7.3%）术后发生临床相关性胰痿，明显低于作为回顾性 对照的端端套入式吻合组［19.5% （16/82 ）］。该方案对于胰腺残端粗细 并无多少限制，适合较大或柔软的胰腺残端的吻合。
2.3 胰管空肠黏膜端侧吻合
2.3.1 Kakita法 Kakita等于1996年设计了一种简便安全的胰管空 肠黏膜吻合方法，即Kakita法。对其的使用和相关研究主要集中于日本。 该方法先于空肠侧壁做一与主胰管直径相同的小切，然后将置入引流管 的主胰管与空肠行全层吻合，再用穿过胰腺全层和空肠浆肌层的缝线行第 二层吻合。在一系列回顾性研究中，其术后胰痿发生率为6%~40%
［18-20 ］。这一吻合方式在我国少有采用，同时也有些研究结果表明其在 减少胰痿发生上相较Blumgart法并无太大优势［21 ］。
2.3.2 Blumgart法 1996年，Blumgart法被提出后受到了较多关 注，在多项临床研究中其在胰痿等并发症发生率、手术时间等方面优于其 他吻合方法［21］。具体操作方法为：缝线首先贯穿胰腺前后壁，然后平 行肠轴穿过空肠浆肌层，再次贯穿胰腺后前壁，形成“ ”形，暂不收紧缝 线，这样的缝合线共计4~8根。完成胰管与空肠黏膜吻合后，U ”形缝线 于胰腺包膜表面打结收紧，并再次穿过空肠浆肌层，行空肠浆肌层与胰腺 前缘被膜间断缝合固定。这一方法的优势在于对胰腺的质地和胰管直径均 无限制，且“”形缝线能减少剪切力，降低胰腺实质撕裂的可能性。之后， Kleespies等［22 ］及Fujii^［23］均对Blumgart法进行了改良，前者 使用4根“”形缝线，后者仅使用~3根，并且均去除了缝线于胰腺包膜 表面打结的过程。改良Blumgart法也被应用于腹腔镜和机器人PD中
［ 24-26 ］。Blumgart法的核心理念在于以空肠壁作为打结的缓冲垫，避 免打结对胰腺实质的直接切割。该吻合方法操作较为简单，且不受胰腺的 粗细、软硬，胰管的直径等因素限制，受到了较为广泛的应用。
2.3.3 一针法洪德飞等［27 ］基于对“胰管支架”应为“胰液引流管”
的理念认识，提出了腹腔镜PD中应用“一针法”进行胰肠吻合。主要的技 术关键包括［28 ］： （ 1 ）选取匹配胰管直径的胰液引流管。（2 ） 一针贯穿 胰管腹侧、胰液引流管前后壁及胰管背侧，打结妥善固定引流管。（3）空 肠切荷包全层缝合并适当收紧，保留胰腺断端和空肠靠拢余地的同时避 免肠液流出空肠切。（4）利用胰腺断端和空肠浆肌层的缝合拉拢胰管和 空肠。在相关的多中心回顾性研究中胰痿发生率仅为7.1%（29/412），且 平均吻合时间约为30 min。该吻合方法更适应腹腔镜下的操作特点，且 不受胰管直径的限制。
PD术中胰腺残端的消化道重建一直是备受讨论的热点问题。目
前，仍没有足够充分的证据表明哪一种吻合技术在预防胰痿发生方面有明 确的优势［2,29］。在ISGPF标准制定之前，诸多研究对PD术后胰痿发 生的评判并无统一客观标准，不同文献间的胰痿发生情况也难以相互比较， 而在ISGPF标准确立后，大部分RCT研究显示各种重建方法的胰痿发生 率为10%~20% ，而单中心研究的结果则各有参差［2］。因此，无论是传 统的开放手术，还是腹腔镜手术，现有的共识均推荐术者根据自身经验选 择熟练程度较高的术式，以提高吻合质量为主［30-32 ］。外科医师仍需更 深入地研究胰痿的发生机制，以更明确指导胰腺残端的重建，尽可能避免 发生胰痿。