发电厂安全生产事故典型案例分析演示幻灯片.ppt

发电厂安全生产事故典型案例分析,*,*,*,*,*,*,2018年3月20日,目 录,二、生产安全事故等级与分类,目录,Contents,五、结束语,一、安全分享,三、发电厂运行类事故案例,四、发电厂检修类事故案例,2,一、安全分享,恐怖的配电室爆炸事故,3,二、生产安全事故等级与分类,2017,年度,全国安全生产事故官方数据公布：,人生不易，不要成为官方的统计数据！,一次性伤亡,10,人上的重特大,事故,25,起,，,死亡,342,人,较大事故,613,起，死亡,2332,人。,共死亡,38000,人，相当于,336,个保定公司员工,数量,全国共发生各类生产安全事故,53000,起,4,二、生产安全事故等级与分类,序号,事故等级,死亡人数,重伤人数,经济损失,1,特大事故,30,100,1,亿,2,重大事故,1029,50,，,100,5000,万，,1,亿,3,较大事故,39,10,人，,50,1000,万，,5000,万,4,一般事故,2,9,1000,万,事故等级划分,5,二、生产安全事故等级与分类,中国环保人身伤害事件定义,重伤,事故,：,在,人身伤害类事故中，造成员工损失工作日大于等于,105,天或造成不可恢复的伤害,。,轻伤,事故,：,在,人身伤害类事故中，损失工作日大于1天，小于,105天,。,损工事,故,：,是,指由工作造成受伤或生病的员工至少在事件发生后一次轮班中无法进行任何工作，其损失工作日大于或等于1天，包括轻伤事故、重伤事故和死亡事故。,6,二、生产安全事故等级与分类,中国环保人身伤害事件定义,限,工事,件：,受伤人员第二天能够返回工作岗位，但工作受到限制。,工作,受限是指由于工作相关的人身伤害和疾病致使员工不能完全从事一项或多项他的常规工作，或医生建议员工不要去做其工作职责范围的一项或多项活动。常规工作是指他本身工作职责中包含的部分,。,医疗处理,事件,：,受到,伤害后，需经过专业医疗机构的医疗处理，但没有造成损失工时或工作受限。,7,二、生产安全事故等级与分类,中国环保人身伤害事件定义,限,工事,件：,受伤人员第二天能够返回工作岗位，但工作受到限制。,工作,受限是指由于工作相关的人身伤害和疾病致使员工不能完全从事一项或多项他的常规工作，或医生建议员工不要去做其工作职责范围的一项或多项活动。常规工作是指他本身工作职责中包含的部分,。,医疗处理,事件,：,受到,伤害后，需经过专业医疗机构的医疗处理，但没有造成损失工时或工作受限。,8,二、生产安全事故等级与分类,急救箱事件,：,事故,发生之后，受伤人员只需简单处理的人身伤害事件，一般而言仅需要动用现场或医院的急救箱，因此称之为急救箱事件。若去医院治疗仅限于如下内容：,仅开具非处方药（,OTC,）。,对皮肤表面伤口进行清洗、冲洗或浸泡等处理。,对皮肤表面伤口采用创可贴、纱布等方式覆盖、包扎处理。,冷敷热敷治疗。,使用非刚性措施进行支撑，比如弹性绷带、蝴蝶绷带、背带等。,对手指或脚趾进行钻孔卸压或排液。,使用眼罩。,使用冲洗方式或,棉签,移去眼中异物。,通过冲洗或使用镊子、棉签（或采取其他类似方法）剔除眼睛以外部位的碎片或异物。,按摩治疗。,打破伤风针剂。,喝饮料缓解中暑症状。,以诊断病情为目的的观察、验血、,X,光检查等诊断。,9,二、生产安全事故等级与分类,根据,企业职工伤亡事故分类标准,（,GB6441-86,），伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害和中毒。事故类别分为,20,类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、瓦斯爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害。,事故分类,10,三、发电厂运行类事故案例,锅炉专业设备事故案例,11,三、发电厂运行类事故案例,案例一：吉林热电厂燃油母管爆裂事故,一、事故经过,1994,年,3,月,1,日，吉林热电厂燃油母管发生爆裂，引发火灾，造成设备损坏,4,人死亡较大事故。,3,月,1,日,15,时,35,分，燃油母管在,12,号炉管段（距离地面,2.7m,）突然发生爆裂。当时,12,号炉大修，,10,号、,11,号炉运行，燃油母管油压,3.2MPa,，油温,105,，距离爆裂点,7.5m,处的正在进行焊接作业，大量喷出的重油油雾被明火引发爆燃。由于判断延误，油管爆裂,14,分,12,三、发电厂运行类事故案例,钟后运行人员才停止油泵运行，共有,20t,重油喷出。,17,时,30,分大火被扑灭，这次事故造成,12,炉钢结构被烧后严重变形，炉整体后倾,10,，后移,5.3m,，汽包下降,2m,无法修复，同时大,火烧塌了控制室和大量电缆、仪表等设,备，大火致,4,人窒息死亡，伤,2,人，撤出,42,人，经济损失近千万元。,13,三、发电厂运行类事故案例,二、事故原因,直接原因：,油管爆裂处管材存在严重的原始缺陷，即沿圆周方向分布的纵向重皮裂纹，从内壁测得重皮深度为,1.8mm,，裂纹深度,0.2,mm,，这些缺陷在近,15,年的运行中日积月累，扩展到临界状态，导致在正 常油压下局部破裂，由爆口（,130mm,x100,mm,）喷出的大量重油油雾被引 燃起火。,14,三,、发电厂运行类事故案例分析,三、发电厂运行类事故案例,失效分析结果,。,中科院金属研究所对裂纹形貌进行分析，认为这种裂纹是轧制穿管时形成的折叠，折叠裂纹壁有较厚的氧化皮，裂纹尖端有许多点状氧化物。国标规定：“无缝钢管的内壁不允许存在轧叠、折叠、发纹等缺陷”。因此，失效分析指出，主断裂源正是在折叠处形成的，这是不常见的偶然现象。,15,三,、发电厂运行类事故案例分析,三、发电厂运行类事故案例,三、暴露的问题。,发生事故,时监盘人员没有全面进行表计检查，当油管爆裂后，油压由,3.2MPa,下降至,1.2-2.0,MPa,之间，油流未减，误判为制粉系统爆裂。,由于判断失误，值长延误下达停油泵的命令，油管爆裂,14min,后，才停油泵，造成起火后火上加油，扩大事故。,油管爆裂后，油泵联动压力为,1.2,MPa,，油压大幅下降，引起备用泵联动，油泵房值班员在发现油压下降至,2.0MPa,时，未及时汇报值长及锅炉值班人员，联系不及时。,16,三,、发电厂运行类事故案例,管材存在纵向重皮裂纹严重缺陷。这些裂纹在,15,年的运行中，在正常油温油压下局部扩张破裂，没有及时发现和处理，促成油管爆裂。,17,三、发电厂运行类事故案例,汽机专业设备事故案例,18,三,、发电厂运行类事故案例,案例二：清河电厂除氧器爆炸事故,一、事故经过,1981,年,1,月,11,日,7-8,时，清河电厂共,7,台机组运行。,7,号机带,200MW,负荷运行，,8,事前，汽机由运行一班值班。,7,号机司机常某，除氧器专责王某（死亡），零米副司机白某；,8,时由运行二班接班。,7,号司机范某（死亡），除氧器专责戴某（死亡），零米副司机戴某某。,接班人员发现除氧器水位低至,1.6m,（规定为,1.8-2.2m,）。司机范某要求恢复正常水位后再接班。除氧器专责王某自己启动,1,号低位水泵，并开,19,三、发电厂运行类事故案例,运行中的,2,号泵出口门，开大低位水箱除盐水补水门。由于大量补水，除氧器气压下降至,3.7,表压，运行人员全开二段抽汽门（三段抽汽未开），,8,时,5,分，除氧器压力回升，速率较快。,8,时,20,分，除氧器水位升至,1.8m,压力为,4.7,表压，两班人员交接班。一班班长常某、副班长李某离开控制室。一班王某向零米接班副司机打电话通知停泵后，随即离开控制室（据分析此时二段抽汽未关）。三人刚离开，接班司机从控制室追出说：除氧器压力升高。三人随即返回至控制室时，走在最后的交班司机听到排气声，随后一声巨响，除氧器爆炸。,20,三、发电厂运行类事故案例,这次事故造成损失非常严重。该除氧器标高,21.6m,上是输煤间，下面标高,9.6m,处是机组单元控制室。事故时，除氧器储水,130,吨，爆炸后除氧器水箱炸裂成三截。因破坏力很大（相当于,2.869tTNT,炸药），造成除氧器平台、输煤间楼板、控制室顶部和下部楼板一起塌陷到标高,4.2m,的电缆夹层楼板上。事故造成,9,人死亡，,3,人受伤。,发电设备和厂房遭到严重破坏，一个房架，两处房盖全部塌落，机炉房部分窗户震落，控制室内操作台遭到破坏，仪表盘大部分损坏，电缆损坏,40km,，,8,段皮带基础构架倒塌，汽轮发电机组、主变压器内部,21,三、发电厂运行类事故案例,损坏严重，直接损失约数百万元。,22,三、发电厂运行类事故案例,二、事故原因。,直接原因：,汽机值班人员误操作是导致本次事故的直接原因,。,交接班时除氧器水位低于正常，接班人员未接班。交班人员采取了通过低位水泵向除氧器大量补水的异常操作，且违反规程全开二段抽汽门（汽压,24.69,表压，当时负荷,200MW,，规程规定负荷,150MW,时用三段抽汽，汽压,11.04,表压）。当停止大量补水后，未关闭二段抽汽，造成除氧器超压。安全阀动作后，因排汽量小于进汽量，压力继续上升。除氧器,停止补水两分钟后，即发生爆炸。事故直接责任者为运行操作人员,23,三、发电厂运行类事故案例,（两班直接责任者,4,人，,3,人死亡）,三、暴露的问题。,领导对安全生产方针贯彻不力，重主机，轻辅机。除氧器的自动压力调整装置不能投入，自投产以来未能解决。,汽轮机规程不严密，规程规定负荷升至,150MW,时，将除氧器供汽切换至三段抽汽，没有明确规定严禁使用二段抽汽。,职工安全思想教育、运行检修管理、设备缺陷处理等方面存在许多,漏洞。在人员技术培训上，没有把除氧器的安全运行列入日程，运,24,三、发电厂运行类事故案例,行人员不了解操作不当可能引起的危险及严重后果，除氧器安全门没有定期实验定砣的制度，动作压力高于额定压力,1,表压，抽汽门电动操作手把不好用、二段抽汽门事故前红灯不亮，处理不及时，领导没有检查和要求。,25,三、发电厂运行类事故案例,案例三：新乡电厂汽轮发电机组轴系断裂事故,一、事故经过,1990,年,1,月,25,日,3,时,08,分，,2,号炉司炉杨某某处理气压高操作中灭火，司炉立即拉掉全部给粉机开关，班长李某某停止制粉系统。,值长李某某令负荷由,7.5MW,减至,4.5MW,后，见主蒸汽母管压力指示未恢复正常，于,3,时,20,分赶到锅炉操作室。,班长李某某与司炉助手李某某忙于点火，仅司炉,1,人在操作室操作，且给水调整门漏流量大（,120t/h,），汽包水位由,-60mm,升到,+150mm,。司,26,三,、发电厂运行类事故案例,炉叫,3,号炉司炉李某某全开事故放水门，继又升到,+160-180mm,，李又开定期排污门，水位降至,110mm,。,3,时,27,分，,2,号炉气压升至,3.65MPa,甲管气温,399,，乙管,420,，司炉开,10,号、,11,号减温水门，值长令,2,号炉带负荷，同时；令电气班长郭某某看着压力加负荷。,3,时,35,分，总负荷由,45MW,加到,73MW,又降到,69MW,，,1,号炉由,240t/h,降到,170t/h,2,号炉负荷直线上升至,170t/h,，期间无人注意,2,号炉水位直线上升，到发现时机械水位表已到,+300mm,（满档），汽温下降，司炉杨某某将,10-11,号减温水关到零，值长外出关减温水截门，回到操作室看到汽温已降至,255,27,三、发电厂运行类事故案例,令电气停止加负荷。,汽机加负荷时，,2,号机司机张某某、助手李某某去就地调整凝结水、主抽汽器和汽封压力，在调整过程中看到,2,号机管道间冒,白汽,，怀疑疏水门破裂，司机对助手说：快去报告班长。班长向外一看白汽已到主汽门，就喊道：过水了，赶快停机。并冲出去打了,2,号机危急保安器，随即往回跑，同时喊：启动油泵，关电动主汽门。李在关电动主汽门时见到转速为,3007r/min,，随即按下发电机事故按钮。,2,号、,3,号机司机,均看到,2,号机励磁机处冒尘土状物质。,1,号、,2,号机值班人员听到,2,号机,28,三、发电厂运行类事故案例,发出噜噜声和叭叭异常声响，仅持续几秒钟，紧接着,2,号机突然发出爆炸声，值班室屋顶被砸塌（,3,时,37,分），将班长和司机压在值班室里面，司机助手将司机拉出来，班长爬出来跑到,1,号机打掉危急保安器。,3,号机司机张某某听到爆炸声回到值班室，见负荷到零，令助手李某打危急保安器。,设备损坏情况：,汽轮发电机轴系断裂成,12,节,（按主油泵到励磁机顺序）,一、二段：主油泵及齿形联轴器段，在轴的台阶处快速断裂，落在,29,三、发电厂运行类事故案例,右前方汽机控制窒外，距原位约,16m,。油泵底座螺丝全部断裂，泵轴弯曲变形，弹簧联轴器仍挂在油泵上，蛇形弹簧多处断裂，呈半脱开状,三段：危急保安器数据轴长约,0.2m,，轴上的离心圆环开裂，在对轮处剪断。落到右前方,17m,远的汽机控制窒外。,四段：汽机主轴机头侧轴头长约,1.2m,。在第四汽封套与调节级叶轮间的轴槽处快速塑性断裂，落在右前方机房外,34m,地面上，该断口处有弯曲变形，在第三和第四汽封套间的轴凹处弯曲开裂。,五段：汽机主轴前段轴约长,0.55m,，的,3,、,4,级叶轮间的台阶处斜断。,30,三、发电厂运行类事故案例,落在机组右前方升压站,30,厂用变压器附近，距汽机,87m,。轴严重弯曲变形，并在调节级与第二级叶轮间的轮槽最大弯曲处开裂。,六段：汽轮主轴后端轴长,2m,，在,2,号轴瓦轴径前油档处断裂，落在汽机零米层，距原位,18m,。断口为,扭转,断裂，轴,严重弯曲,，断轴带,8,、,9,两级叶轮，断口附近轴表面磨损严重。,七段：汽机主轴电机侧轴头在大对轮处螺栓断裂，长约,1.2m,。落在发电机侧平台上。,八,段：发电机轴汽机侧轴头在主轴与转子护环间截面突变处脆性断,31,三、发电厂运行类事故案例,裂，落在,2,号瓦瓦窝内。,九段：发电机轴体在励磁侧,4,号瓦径前截面突变处脆性断裂，落在定子内，两端风扇叶片飞离，内护板打坏。,十段：发电机励侧轴头在对轮处断裂，,8,根螺栓飞离，断轴长,1.6m,，飞出,15,米，落在汽机零米地面上。,十一段：励磁机与发电机间的联轴器拉脱，落在励磁机左侧,8m,平台，飞出,5m,。,十二,段：励磁机轴与联轴器脱开，轴头弯曲变形，偏离轴线,22mm,。,32,三、发电厂运行类事故案例,裂，落在,2,号瓦瓦窝内。,九段：发电机轴体在励磁侧,4,号瓦径前截面突变处脆性断裂，落在定子内，两端风扇叶片飞离，内护板打坏。,十段：发电机励侧轴头在对轮处断裂，,8,根螺栓飞离，断轴长,1.6m,，飞出,15,米，落在汽机零米地面上。,十一段：励磁机与发电机间的联轴器拉脱，落在励磁机左侧,8m,平台，飞出,5m,。,十二,段：励磁机轴与联轴器脱开，轴头弯曲变形，偏离轴线,22mm,。,33,三、发电厂运行类事故案例,2.,轴系套装部件损坏情况。,调节级叶轮脱落在汽机排气口处。,第二,级叶轮落到,37.2m,高的锅炉房顶部，距原位,30m,。,第三,级叶轮飞出,43m,，落在机房零米地面上。,第四,级叶轮击穿汽机房，飞出,157m,落到东边变电所，砸坏隔离开关。,第五级叶轮飞出,54m,，飞过锅炉房，打穿吸风机屋顶。,第六,级叶轮飞出,12m,，落在零米地面。,第七级叶轮落在汽机主油箱里，叶片全部飞离。,34,三,、发电厂运行类事故案例,第八、九级叶轮留在断轴上，叶片全部飞离，大部分销钉被剪断。,第十,级叶轮脱落，飞出,10m,，落在零米循环泵坑内。,推力,盘飞出,44m,，落在汽机房右侧电气控制室楼内，推力瓦块散落。,汽机前汽封飞出,40,m,，落在汽机固定段,8m,平台上，后汽封飞出,33,m,落在汽机房地面上。,3.,汽轮机其他部位损坏情况。,前箱,盖撞出汽机房，落在,23,m,外的地面上，下箱体向右前方位移,600mm-900mm,。,35,三、发电厂运行类事故案例,汽机高压缸上盖结合面螺栓拉脱后飞出汽机房落在,31,m,地面上，其中第七、第八条螺栓拉断，其他全部为脱落。,低压,缸破碎，碎片散落在机组周围。,排,气缸基本完好，结合面前段翘起，上缸被击穿,2,个,300-600,mm,的孔洞。排气室内初第一级叶轮外，尚有大量散块。,2,号调速汽门油动机折断后汽机房落到,34m,外的窨井里，,1,号调速汽门尚有,35mm,开度未关完。甲侧蒸汽电动门全开，乙侧仅关,35,。,盘车装置被甩到循环水泵坑内。,36,三、发电厂运行类事故案例,1-5,号瓦上、下瓦脱开飞出，,6,号瓦上、下瓦飞出,8,m,未脱开。,各级隔板的导叶断裂后散落在机组周围及岗体内。,4.,电气设施损坏情况。,发电机引线桥三相引线被砸坏，绝缘子断裂。发电机定子端部线圈固定架多出被打坏，定子铁芯严重磨损。,励磁机四根固定螺栓被剪断，机体向后位移,125,mm,，向右位移,40mm,。,5.,厂房损坏情况。,A,排,6,号混凝土柱在,8,m,平台上,500-2600mm,间被砸碎，钢筋断裂。,37,三、发电厂运行类事故案例,A,排,5,、,6,号混凝土柱,间行车大梁被砸碎，钢筋弯曲。,第六,号屋架上弦梁砸断,1.5,m,，四块屋面板主筋被砸断，屋面有大小空洞,53,处，,8m,平台,6,号柱北侧走到平台联系梁砸坏。,二、事故原因,事故诱因：,3,号炉调峰停炉后，,1,、,2,炉低负荷运行。,2,号炉风量偏大，炉膛温度较低，加上燃煤配比不均，低负荷时燃烧不好，当负荷变化时，司炉杨某发现气压高，采取停,4,号火咀给粉降压（,2,号炉运行实践证明，,4,号火嘴是稳定燃烧的关键火咀，,2,号炉司炉都）,38,三、发电厂运行类事故案例,知道这一特性。杨某是替班司炉，较长时间未到,2,号炉顶班，忘记了这一特性）。这个不恰当的操作，是燃烧恶化，引起灭火，灭火后急于恢复，没有关主汽门，是事故的诱因。,2,号炉灭火后在恢复过程中，未能有效控制汽包水位，加之负荷增加较快，导致汽包水位直线上升，气温急剧下降，造成汽轮机水冲击。,2,号机管道间冒白汽时司机助手向班长汇报后才手打危急保安器，处理不及时。机、炉值班人员均未及时发现气温急剧下降，低温蒸汽较长时间进入汽轮机，这是事故的起因。,39,三、发电厂运行类事故案例,事故主因。,低温蒸汽进入汽轮机后，造成汽缸等静止部件在温差应力的作用下变形，转轴弯曲，动静部分发生径向摩擦。转子经过碰摩、振动、弯曲加大恶性循环，由转子弯曲大不平衡振动而轴系破坏。,40,四、发电厂检修类事故案例,电气专业触电事故,41,四、发电厂检修类事故案例,案例四、误入间隔造成人身触电重伤事故,1990,年,4,月,14,日，宁夏青铜峡水电厂在进行,110KV,青三乙线停电清扫工作，在工作快要结束时，工作负责人丁某某不进行监护，亲自参与清扫工作。由于误入带电间隔，安全距离不够而放电，造成丁某某严重电弧烧伤。又由于继电保护动作，导致全厂停电，对外大面积停电的严重事故。,一、事故经过,4,月,14,日，青铜峡电厂除继续进行,110KV,上母线停电青三乙线停电,42,四、发电厂检修类事故案例,清扫工作外，又增加了,110KV,青三乙线停电清扫工作。,110KV,母线清扫的工作负责人为蒋某某，青三乙线工作负责人由母线工作组成员丁某某担任。,11,时许，两项工作结束，蒋、丁,2,人要去办理工作结束手续时，丁某突然想起,110,母线的,TV(,电压互感器,),隔离开关、避雷器开关绝缘子尚未清扫,。于是蒋、丁二人直接从南侧上到母线平台。蒋谋率先上到,110KV,上母线,TV,隔离开关构架上工作。丁某继续向,110KV,上母避雷隔离开关间隔走去。由于少走了一个间隔，上到,104,隔离开关构架间隔（此隔离开关一侧带电），由于安全距离不够而放电，丁从,2.2,米高处坠落，头部摔伤，全身被电弧烧伤，其中,2,度烧伤面积为,45%,。,放电造成,104,隔离开关,B,、,C,相短路，,110KV,上、下母线永久性短路。,43,四、发电厂检修类事故案例,。,110KV,母差保护动作。事故造成,110KV,下母线避雷器爆炸，全厂停电，宁夏,6,座,110KV,变电所全部停运。,44,四、发电厂检修类事故案例,二、事故原因,直接原因：,丁某某在无人监护的情况下，走错位置，误登,104,开关构架，造成其感电重伤事故。丁某明知道分配给自己的,110KV,上母线清扫工作没有完成，也知道自己要上的设备是,110KV,上母线避雷器开关，发生误登构架，说明其工作不细心，思想上有忙于把活干完的想法而忽略安全。,主要原因：,母线清扫工作负责人蒋某不负责任，违反安规规定，直接参与检修工作放弃监护，使丁某在无人监护的情况下走错位置，误入有电的隔离开关构架，而导致这次事故的发生。,丁担任青三乙线工作负责人后，已不是本工作组成员，蒋应另行安,排他人完成其工作，这种失职行为导致事故发生。,45,四、发电厂检修类事故案例,三、暴露的问题,工作票安全措施填写错误，本次母线清扫应在工作票上明确注明工作地点保留带电的部位，确误写为“充电”。,运行、检修双方未在工作现场按程序办理工作票。,四、防范措施,做好有关正确执行工作票的培训教育。不仅要培训工作负责人、许可人，而且要培训签发人，有关对工作票负有安全责任的人员均应明确如何正确实施检修工作票制度。使其明确各自的职责，严格按安规要求执行工作票。,加强检修工作管理，做到计划周密，减少检修工作的盲目性，临时,增加的工作项目，除办理工作票外，要明确工作职责，每个人的工作任务，做好风险分析和安全交底，防止出现漏洞。,46,四、发电厂检修类事故案例,电气设备检修工作，要确保安全措施正确可靠。工作地点保留带电部分，一定要用围栏可靠隔离，并悬挂警告标示。,47,四、发电厂检修类事故案例,有限空间中毒事故,48,四、发电厂检修类事故案例,案例五、献县某建筑器材厂一氧化碳中毒事故,一、事故经过,2012,年,12,月,23,日上午,10,时左右，献县某建筑器材厂内冲天炉开始点火烘炉。,13,时左右，大炉工王某在烘炉完成后准备开工，因炉顶喷淋式除尘器水管喷头堵塞无法喷淋除尘，王某用湿毛巾捂住口鼻，进入炉顶除尘器内部，敲打除尘器内水管进行除尘器疏通作业。在冲开炉旁边正在配料的刘某发现王某进入除尘器中几分钟都没有出来，且听不到作业时的敲击声，随即向王某喊话也未听到回声，意识到可能,49,四、发电厂检修类事故案例,出事了，立即赶往办公室报告厂长孙某，孙某拨打,110,、,120,、,119,请求救援。期间，在现场工作的炉工王某及零杂工赵某先后顺着梯子爬上炉顶，进入作尘器内进行施救，由于内部聚集高浓度的一氧化碳两人也因一氧化碳中毒昏迷被困在除尘器内。闻讯赶到现场的厂长孙某阻止了其他人的盲目施救行动，并指挥现场员工，用蘸水的被褥、大衣和沙子把炉内焦炭熄灭。消防人员赶到后，配备空气呼吸器进入除尘器内，将被困人员救出。大炉工王某、炉工王某、赵某经抢救无效死亡。,50,四、发电厂检修类事故案例,51,四、发电厂检修类事故案例,二、事故原因,直接原因：,大炉工王某未采取有效的防护措施，冒险进入含有一氧化碳场所进行作业，导致一氧化碳中毒，是事故发生的直接原因。炉工王某、零杂工赵某两人未采取任何防护措施，盲目进入除尘器内施救，是导致事扩大的主要原因。,间接原因：,献县某建筑器材厂安全管理混乱。未建立健全安全管理制度、安全操作规程；未按规定对员工进行安全教育培训，从业人员不清楚岗位的危险因素；安全投入不足，未配置一氧化碳检测设备和,52,四、发电厂检修类事故案例,防护设备，致使事故发生后，工人不能正确施救从而盲目施救造成事故扩大；未定期开展隐患排查工作；除尘用水无过滤环节，导致水管喷头易堵塞等隐患不能被及时整改；企业内部将各工序简单的承包给个人，未签订安全承包协议，致使承包人员各自为政、各行其是。,三、暴露的问题,安全管理不到位，有害气体检测设备和防护设备配置不齐全。,未按规定对员工进行安全教育培训，从业人员不清楚岗位的危险因素，致使事故发生后工人未能采取正确施救措施造成事故扩大。,53,四、发电厂检修类事故案例,未定期开展隐患排查工作，导致隐患不能被及时整改。,四、防范措施,建立健全安全管理制度、安全操作规程，按规定对员工进行安全教育培训。,完善安全投入，按规定配置有害气体检测设备和劳动防护用品。,定期开展安全隐患排查工作，发现隐患及时处理。,54,四、发电厂检修类事故案例,高处坠落事故,55,四、发电厂检修类事故案例,案例六、某垃圾发电厂“,914,”高处坠落事故,2015,年,9,月,14,日,8,时,22,分，某发电厂在锅炉省煤器拆除过程中发生高处坠落事故，造成,2,人死亡，,1,人重伤，,1,人轻伤，直接经济损失,358,万元。,一、事故经过,事故发生时作业内容为,#1,锅炉下组省煤器和省煤器炉墙的拆除作业。,7,时,0,分，甲锅炉安装公司和乙耐火材料公司两家单位共,9,名施工人员在省煤器上进行交叉施工作业。,56,四、发电厂检修类事故案例,8,时,22,分，甲锅炉安装公司在进行省煤器片吊装作业时，,#1,锅炉下组省煤器发生塌落，,4,名施工人员伴随从高处坠落，其中甲锅炉安装公司,1,人，乙耐火材料公司,3,人。,8,时,24,分，该发电厂当班值长邵某安排生产人员徐某拨打,120,医疗急救电话和,119,事故救援电话。,8,时,39,分，,120,医疗救护车到达事故现场，,3,名伤员（王某隶属于甲锅炉安装公司，袁某、韩某隶属于乙耐火材料公司）经现场紧急救治后送往医院抢救。另有一名工人曹某（隶属于乙耐火材料公司）被夹,57,四、发电厂检修类事故案例,在几组省煤器间，暂无法救出。,8,时,53,分，消防救援车辆及救援人员到达现场对夹在省煤器中的伤员曹某进行施救。,9,时,35,分，曹某被救出，经医生诊断已无生命体征，确认死亡。,11,时,35,分，袁某因伤势较重，经医院抢救无效死亡。,58,四、发电厂检修类事故案例,二、事故原因,直接原因：,由于省煤器连接点被割断，导致强度降低、承重能力减弱，在省煤器片起吊时，发生坍塌，且无专门搭设的作业平台的情况,59,四、发电厂检修类事故案例,下，施工人员未使用或未正确使用安全带并失去平衡坠落导致事故发生，是本次事故的直接原因。,间接原因：,（,1,）发电厂对承包商的施工前审批、施工安全交底等环节监管不到位；在签订合同时、施工前均未对施工过程中可能存在的风险进行辨识，施工前未与承包商一同进行安全分析，未检查承包商是否制定施工方案，未对员工进行施工安全的教育培训。,60,四、发电厂检修类事故案例,（,2,）发电厂安全监护不到位，未履行多家单位交叉作业现场统一管理、协调安全责任的职责；甲锅炉安装公司为白班作业，乙耐火材料公司为夜班作业，交接班时双方交叉进行作业，而该电厂监护人员未在现场履行协调管理工作，造成监护缺失。,（,3,）发电厂未能对监理单位进行有效监督管理，造成监理单位玩忽职守，作业现场形成监管的真空。,（,4,）监理单位未能认真履行监理职责，作业过程中，监理单位未派安全员到场，未履行监理旁站监督职责。,61,四、发电厂检修类事故案例,（,5,）承包商未建立作业前安全分析制度，未编制施工作业方案，未遵守作业审批手续，未落实高处作业安全防护措施，擅自进行施工。,（,6,）承包商培训制度缺失考评办法，培训办法无法落到实处，作业人员是否真正达到要求不得而知。,三、暴露的问题,业主方对监理单位和承包商的管控缺失，导致施工现场两家承包商违规交叉作业。,62,四、发电厂检修类事故案例,业主方对承包商准入门槛低，没有考察承包商的安全业绩及安全生产资质情况，对承包商人员监督管理不到位，承包商人员高处作业未系安全带严重违反操作规程。,四、防范措施,所有危险性较大的施工项目需进行危险辨识并制定施工方案和风险控制措施，经审核通过方可施工。,加强对监理单位的监督管理，针对承包商员工教育培训走过场的情况，修订教育培训管理办法，并抓好监督落实。,63,四、发电厂检修类事故案例,对所有员工（包括承包商员工）进行安全教育培训，使大家熟知并遵守法律法规、公司规章制度、岗位操作规程等安全规定，并经考试合格后上岗。同时加强制度落实情况的监督检查，对未执行相关制度规定的违章作业人员从重从严处理。,对承包商实行从资格准入阶段开始到承包商评价阶段结束的全过程监管。强化对承包商施工全过程的安全监管，加强对各承包商施工作业的统一协调、管理以及交叉作业安全，定期进行安全检查，发现安全问题要及时督促整改。,64,四、发电厂检修类事故案例,机械伤害事故,65,四、发电厂检修类事故案例,案例七、某垃圾发电厂“,813,”机械伤害事故,2015,年,8,月,13,日,8,时左右，某垃圾发电厂发生一起机械伤害事故，造成,1,人死亡，直接经济损失约,80,万元。,该垃圾发电厂成立于,2007,年，位于河北省境内，主营生活垃圾发电、辅助经营工业蒸汽的生产与销售，是集发电、供汽、供热多元化发展的环保型企业。事故地点为该电厂垃圾前处理间。某保洁公司负责前处理车间设备的启,(,停,),机及保洁工作；某物业公司负责前处理及炉前给料设备维修工作（事故发生设备属于垃圾前期处理输送皮带）。,66,四、发电厂检修类事故案例,一、事故经过,8,月,13,日,7,时,58,分左右，夜班交班反馈,1,号除铁器皮带跑偏故障，当班值长李某通知物业公司检修班安排人员进行检查处理。与此同时夜班人员张某向白班接班人员杜某（死者，系保洁公司员工）交代,1#,皮带跑偏。,8,时,05,分，杜某（死者）启动,1,号分拣皮带。,8,时,10,分左右，物业公司维修人员马某发现杜某受伤。,8,时,12,分，值长李某到达现场后发现杜某左臂从肩部断折，立即和其他同班人员对杜某实施心肺复苏救治并压紧杜某断臂处进行止血处理。同时，将情况上报给运行部主任,67,四、发电厂检修类事故案例,赵某。,8,时,15,分，赵某接到报告后,立即拨打急救电话，与此同时，,该厂附近卫生所的大夫到达事发,现场配合抢救。,8,时,50,分医院救护,车到达现场并进行现场救治。随,后伤者被送往医院，后经抢救无,效死亡。,68,四、发电厂检修类事故案例,二、事故原因,直接原因：,杜某左臂被卷入运行中皮带致折断，且因第一时间抢救不够专业导致受伤人员死亡。,间接原因：,（,1,）安全防护装置缺失。该厂垃圾前处理输送皮带转动部分安全,防护网罩检修工作拆除后未及时恢复。,（,2,）工作环境不良。一是垃圾前处理车间设备有跑冒滴漏现象，因未严格执行卫生清扫制度导致地面存有积水，因设备维护不到位造,69,四、发电厂检修类事故案例,成地面湿滑；二是因照明设施维护不到位造成照明照度不够；三是生产现场未标识工作通道。,（,3,）安全监控、监护不到位。一是未对培训效果进行评价，受训员工未能掌握相应技能知识与管理要求，在工作中违章操作；二是职业健康档案管理有缺项，不了解员工身体状况；日常工作中的监控、监护不到位。,（,4,）急救措施不专业、药品不充足。,（,5,）缺少现场检查，未严格落实规章制度。,70,四、发电厂检修类事故案例,（,6,）未及时消除设备缺陷。,（,7,）培训制度中缺少考评办法。,（,8,）生产现场缺少监控设备。,（,9,）缺少应急演练，应急响应中缺少急救培训内容。,三、暴露的问题,该电厂转动设备未安装防护设施，不满足“有轮必有罩，有轴必有套”的要求，未实现有误操作必有防护措施的本质安全要求。,现场一线作业人员安全培训不到位，未实现有操作必有规程，有培训,71,四、发电厂检修类事故案例,必须确认的要求，也反映出该电厂劳务用工管理属于薄弱环节。,四、防范措施,1,、电厂方面,改进前处理输送皮带安装防护装置，对全厂所有输送皮带、转动设备的检查，对需要安装安全防护设施部位按规范要求安装防护设施。,定期对生产现场照明进行全面检查，原设计照明不亮的进行整改，经常有人作业且照度不够的生产现场加装照明设备。,修订并完善培训制度。,72,四、发电厂检修类事故案例,加强职业卫生档案管理，督促、协助入厂承包商建立健全职业卫生管理档案。,修订并完善应急预案，加强应急演练。,加强关于制度落实的管理，对未执行相关管理制度的违章行为从重从严处理。,全厂范围内配齐急救药品和器具。,2,、事故电厂上级公司方面,严格落实安全生产责任，加强承包商安全管理。针对承包商管理要求,73,四、发电厂检修类事故案例,组织专项培训。,开展系统内隐患排查专项治理行动，严格落实隐患整改责任人、措施、资金、时限和预案，消除装置性违章。,加强教育培训工作，组织开展安全生产培训会议。培训安全工具的应用，部署安全生产重点工作。,74,不规范的操作，心不在焉的态度，现场管理的松懈，注意力的不集中，这些都会使事故发生看似偶然，其实都有其必然性。亡羊补牢可贵，但防患于未然更好。对事故的通报、处理和分析，是为吸取经验教训，防止再次发生。“细节决定成就，视野成就高度”，现场管理从细节抓起。对现场的观察、发现和管理，是为隐患的查找、预防和消除。从日常设备及人员安全行为观察入手，让“四不伤害”概念深入头脑，转化为日常行为准则，并贯穿于日常操作中，安全才有良好的开端和一半的成功。,四、发电厂检修类事故案例,75,结束语,1 0 0 0 0,-,1,-,0,当把人的生命比作是“,1,”时，生活就是在“,1,”后面加“,0,”，后面加的“,0,”赵多，说明事业越成功、家庭越幸福。倘若人的生命不存在了，后面加再多的“,0,”还有什么意义呢？,76,结束语,77,