某某医院住院病人病情评估表.docx

住院病人病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：步行 轮椅 平车 背入第—次入院
病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师
联络人电话与患者关系态度：关心不关心
过于关心 无人照顾
基 本 情 况
评 估
病情简介：
过敏药物或食物：无 有：
手术外伤史：无 有：
个人特殊嗜好：无 有：
家族遗传及传染病史：无 有：
大小便：正常 异常：
意识状态：清楚 嗜睡 烦躁昏迷其它
自主能力：正常 全瘫 截瘫偏瘫其它
.体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：无 有：
重要的辅助检查：无 有：
特殊的阴性体征：无 有：
风 险 因 素 评 估
心脑血管：无 有：
呼吸系统：无 有：
消化系统：无 有：
神经系统：无 有：
其他：无 有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级： 一般 病重 病危处置结果：收治 转院
护理等级：特级护理 一级护理二级护理三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名

住院病人再评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
02.
病 情 变 化 时
评 估
由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因：
患者目前情况：
意识状态：清楚 嗜睡 烦躁昏迷其它
自主能力：正常全瘫 截瘫偏瘫其它
. 体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：无 有：
重要的辅助检查：无 有：
特殊的阴性体征：无 有：
观察病情：及时 不及时原因
危急值处理：及时 不及时 原因
调整治疗方案：正确 不正确 理由
上级医师查看病人：及时 不及时原因
执行医嘱：及时 不及时原因
输血：及时 不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通 其它
对心理不稳定患者进行心理干预：是 否原因：
会诊：否 是 会诊科室（院内、院外）
转科：否 是 转科、转院
评估等级： 一般 病重 病危
护理等级：特级护理一级护理二级护理 三级护理
评估医师签名上级医师签名 评估时间
出 院 前 评 估
出院时患者情况：
意识状态：清楚 嗜睡烦躁昏迷其它
自主能力：正常 全瘫截瘫偏瘫其它
. 体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：无 有：
重要的辅助检查：无 有：
特殊的阴性体征：无 有：
出入院诊断：符合 不符合
出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因
评估医师签名上级医师签名 评估时间