药品生产企业申报麻醉药品、精神药品定点生产申请表.docx

药品生产企业申报麻醉药品、精神药品定点生产申请表
企业名称

注册地址

邮编
企业法定代表人

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联系人

电话

药品生产许可证编号

GMP证书编号

申 报 定 点 生 产 药 品
药品名称

管制类别

境 外 委 托 加 生 产
境外委托企业名称

地址

委托生产名称

管制类别

药品质量标准

每年拟生产数量

现场检查情况：
检查人签字：
年 月 日

省级药品监管部门审查意见:
药品监管部门盖章
年 月 日
备注：本表加盖单位公章有效。