公路用表汇编(监管、检验、施工)最终稿.doc

锡林郭勒盟进京通道上都至十五号
（蒙冀界)段一级公路工程
监管、检验、施工
用表汇编
锡林郭勒元和路桥管理有限责任公司
二○一一年五月
前 言
锡林郭勒盟进京通道上都至十五号(蒙冀界)段一级公路工程,由锡林郭勒元和路桥管理有限责任公司投资建设。本项目采用BOT形式建设，由于本工程建设管理的特殊性，为保证本工程的质量和建设目标的全面实现,特制定本套表格，本套表格编制的主要依据是《公路工程质量检验评定标准》、《公路工程施工监理规范》及相关的施工技术规范、试验规程。且针对本项目的实际情况进行编制,并汇编成册。
本套表格按照不同的内容分为四类,分别为:A类(监管表）、B类（检验报告单）、C类（施工记录表)，试验表、计量与合同管理等表格采用管理软件形式.
为规范统一施工监理过程中各种表格的应用和填写，本次编写时还对各工序用表进行列表，按照具体施工项目进行填写。
本表格填写过程中，必须认真学习有关规范,领会表格的内容，实事求是，及时填写，内容完整，字迹清楚，能够真实反映施工监理全过程，真正起到控制工程质量的作用。
本套表格的解释权归锡林郭勒元和路桥管理有限责任公司。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试)规程与交通部部颁标准、招标文件不一致时,应执行交通部部颁标准和招标文件有关规定，并及时函告锡林郭勒元和路桥管理有限责任公司总工办以便进行修订。
填 写 说 明
为规范、统一施工过程中各种表格的应用,对填写各表时做如下说明：
1、表格内容所列项目不得随意更改，如需更改，需经锡林郭勒元和路桥管理有限责任公司总工办、总监办统一修订。
2、填写数据必须是真实可靠的实测数据；
3、施工、监理单位在施工过程中，各道工序应填写的施工原始记录和检验表以编制的附表为准，不再单列施工、监理用表;
4、检验申请批复单为驻地监理组对分项工程质量的确认用表，现场质量检验报告单和所附施工记录表均作为其附件同时报验批复；
5、填表必须采用不易褪色的黑色碳素墨水或中性笔书写,字体尽可能符合表格规定的字体，大小以空格和实际填写情况确定；
6、专项说明：
A类表:所有签署的意见均要填写具体实质性意见，所附资料必须有相应签字并加盖公章,日期必须符合工程实际情况和文件传递流程，所有需填写的数值必须加带国际计量单位;
B类表：填写的施工、检验项目必须是本次检验的实际内容，对于本次检验未涉及的内容可不填，不得编报。每项次的规定值或允许偏差值、检验方法和频率应与规范相符，检验结果栏填写“合格"或“合格率”,不填写测点数据。结论内容应填写对本次检测的评价，填写“符合”或“不符合”规范和设计要求，可否继续进行后续工作或重新返工。不得只填“合格”、“不合格”，对于特殊检验项目，采用“ 工程检验报告单"，检验项次按实际情况填写;
C类表：施工原始记录按照所列检验内容填写实际检验值，不能填写代表值和差值，检验频率和方法要符合规定，可以续表；
备注栏内填写和本次检验相关的文字说明，检测时不可预见的问题处理办法和结果，检测时环境条件等；
外观检查必须对被检实物进行外观描述，不得有猜测性的结论；
自检结论，必须按规范和设计要求进行频率和方法衡量,对检测的真实性进行描述，监理意见是对该检测频率和方法是否符合规范、数据的真实性进行评价.
锡林郭勒元和路桥管理有限责任公司
二○一一年五月
修 订 页
序
号
通知文号
修订日期
修订说明
修订内容
修订人
审批人

总 目 录
第一篇
监 管……………………………………………………01～39
第二篇
检 验……………………………………………………01～72
第三篇
施 工……………………………………………………01~101
附 件
各施工工序填写资料列表………………………………01～47

第 一 篇
监 管 表
目 录
1、工程开工令(A—001）
2、项目开工申请报告（A—002）
3、总体施工组织设计报审表（A—003）
4、分项工程开工申请批复单（A—004）
5、分项工程施工组织设计报审表(A—005）
6、施工放样报验单(A-006）
7、进场设备报验单（A—007)
8、工地会议纪要(A—008）
9、分包申请报告单（A—009)
10、承包人每周工作计划（A-010）
11、承包单位(人）报告（A—011）
12、监理工程师报告（A-012）
13、监理日报（A-013）
14、通知（监理通用)(A-014）
15、监理工程师指令（A—015)
16、工程质量事故处理报告单(A—016）
17、工程质量事故处理意见通知单（A—017）
18、工程暂时停工指令（A—018）
19、复工申请（A-019）
20、复工指令(A—020)
21、变更设计报告单（A—021）
22、工程变更令（A-022）
23、索赔申请单（A—023）
24、索赔时间、金额审批表（A—024)
25、工程延期申请报告(A—025）
26、工程延期申请批复单（A—026）
27、检验申请批复单(A-027）
28、中间交工申请报告（A-028）
29、中间交工证书（A—029)
30、分项工程质量检验记录表（A—030)
31、分项工程质量检验评定表（A—031)
32、分部工程质量检验评定表（A-032）
33、单位工程质量检验评定表（A—033）
34、标段工程质量检验评定表（A—034）
35、建设项目质量检验评定表(A—035）
36、工程交工申请报告（A—036)
37、工程交工证书（A—037)
38、工程缺陷责任期终止证书（A—038）
39、建设项目交桩记录表（A-001（1))
工程开工令
承包单位:杭州市市政工程集团有限公司 合同号:LJ-2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—001
致承包人 先生：
　　　根据你合同段呈报的项目开工报告及合同通用条款第41.1 条的规定，经审核确认符合合同文
件有关规定,特发此开工令。接到开工令后，应按合同条款要求连续均衡安排施工。并提出分部分
项工程开工报告，报驻地监理组审批。
总监理工程师：

二○ 年 月 日

项 目 开 工 申 请 报 告
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ-2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A-002
致总监理工程师 先生:
根据合同条款的要求，我合同段已做好开工前的一切准备工作，现申请正式开工，请予审批。
附件：合同段总体施工组织设计
承包人: 日 期：
驻地监理组意见:
签 字 ： 日 期：
总监理工程师意见:
签 字 ： 日 期：
总工程师意见：
签 字 : 日 期：

总体施工组织设计报审表
承包单位:杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ-2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A-003
致驻地监理组 先生：
根据合同条款，现报上 工程的总体施工组织设计，请予审批。
主要内容：
1、工程概况及主要工程数量
2、详细施工进度计划(网络图/横道图）
3、项目管理组织机构、人员组成及分工
4、材料、设备、人员进场计划
5、关键工程施工技术方案
6、质量控制措施
7、安全生产保证措施
8、环境保护措施
承包人： 日 期：
驻地监理组初审意见：
签 字 ： 日 期:
总监理工程师审批意见：
签 字 ： 日 期：
总工程师意见：
签 字 ： 日 期：

分项工程开工申请批复单
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ-2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号: A—004
开工项目：
桩 号：
计划开工日期:
计划完工日期：
此项工程负责人:
附件：
1、分项工程施工组织设计报审表(附分项工程施工组织设计）
2、进场设备报验单
3、施工放样报验单
4、建筑材料使用许可证
承包人： 日 期：
驻地监理组意见：
签 字 ： 日 期：

分项工程施工组织设计报审表
承包单位:杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—005
致驻地监理组 先生：
根据合同条款，现报上 分项工程的实施性施工组织计划,请予审批。
主要内容：
□　1、工程概况及主要工程数量
□　2、详细施工进度计划（网络图/横道图）
□　3、组织机构及人员分工
□　4、材料、设备、人员进场情况
□　5、关键工程施工技术方案
□　6、质量控制措施
□　7、安全生产保证措施
□　8、环境保护保证措施
承包人： 日 期：
专业工程师意见：
签 字: 日 期：
驻地监理组意见：
签 字: 日 期：

施 工 放 样 报 验 单
承包单位:杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ-2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—006
致测量工程师 先生:
根据合同要求,业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。
承包人测量工程师： 日 期：
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附 件:
测量及放样资料
自检结论：
签 字： 日 期:
测量监理工程师意见：
签 字： 日 期：

进 场 设 备 报 验 单
承包单位:杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—007
致监理工程师 先生:
根据合同要求，下列施工机械设备已经进场,报请验证，并准予使用。
承包人： 日期：
设备名称
规格型号
数量
进场时间
技术状况
拟用何处
机械主要技术指标及生产能力

监理工程师意见:
签 字： 日 期:
机械负责人：

制表：

日期:

工地会议纪要
承包单位:杭州市市政工程集团有限公司 合同号:LJ—2
时 间：
地 点：
主持人:
参 加 者
监 理 人 员
承 包 人
其 他 人 员

记录整理人： 本次会议纪要共 页
抄送:

监理工程师: 日 期：
承包人（或代签收人)： 日 期:
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号: A-008
分包申请报告单
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号:LJ—2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号: A—009
分包理由:
附件：分包人资质、经验、能力、质量信誉、财务设备、主要人员经历等资料。
承包人： 日期:
分包单位名称：
承包单位负责人：
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金
额的比例（%）

合 计：

分包工程开工日期：

分包工程竣工日期:
驻地监理组审批意见：
签字： 日期：
总监理工程师意见：
签字： 日期：

承包人每周工作计划
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A-010
工作计划日期：
承包人递交日期：
监理收到日期：
签字：
签字：
计划施工项目
施工项目说明
申请监理安排
桩号
部位
日期
检查
试验
测量

监理工程师意见:
签字: 日期:
承包单位（人）报告
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—011
致 监理工程师： 先生：
承包人: 日期：
监理工程师意见：
签 字： 日期：

监 理 工 程 师 报 告
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ-2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A-012
致总监理工程师: 先生：
监理工程师： 日期：
总监理工程师意见：
签 字： 日期：
监 理 日 报
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—013
工程名称：
气温:
最 高: 最低:
工程地点：
气象：
降雨量：
完成工程数量：
人
员
工种
工 地 分 段
总 数
桩 号
数 量
桩 号
数 量

总 计

设备名称
型 号
在场数量
工作数量
停置数量
设备停
置原因
备注

检查和试验:
材料进场和储存：
监理评述：

监理员： 监理工程师：
日 期: 日 期：
通知（监理通用）
（ 号)
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—014
致承包人 先生：
监理工程师： 日期:
第 号通知于 年 月 日 时收到，我将根据通知内容立即执行。
承包人（代签收人）： 日期：
监 理 工 程 师 指 令
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—015
致承包人 先生：
请按照该指令在 时间内予以解决。
监理工程师： 日期：
第 号监理工程师指令于 年 月 日 时收到,我将根据通知内容立即执行
承包人（代签收人）: 日期：
工程质量事故处理报告单
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号:LJ—2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号: A—016
工程名称：
时 间:
桩 号：
原 因：
性 质：

造成损失:

应急措施：

处理意见：

承包人： 日 期:
监理工程师意见:
签 字: 日 期：
工程质量事故处理意见通知单
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—017
致承包人 先生：
你合同段于 年 月 日发生 工程质量事故，经查证，提出如下处理意见，请遵照实施。
处理意见:
监理工程师： 日期：
工程暂时停工指令
（ 第 号 )
承包单位:杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—018
停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期: 年 月 日 时
停工后应做如下处理:
驻地监理组： 日 期：
第 号工程暂停工指令于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容立即执行.
承包人（代签收人）: 日 期：
复 工 申 请
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ-2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—019
致驻地监理组 先生:
鉴于 号暂时停工指令所指 工程，我已按时停止施工,并按要求进行认真处理，现已消除停工因素，具备复工条件，报请复工，请批复.
附件：对停工因素的处理过程及开工条件说明。
承包人： 日期：
总监理工程师意见：
签 字： 日期：

复 工 指 令
( 第 号 ）
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A-020
复工依据：

复工范围：

复工原因：

复工日期： 年 月 日 时
复工应做如下工作：
驻地监理组： 日 期：
第 号复工指令于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容立即执行.
承包人（代签收人): 日 期:

变 更 设 计 报 告 单
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ-2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—021
申报单位

申报人

工程内容

桩 号

原设计图名称

图号

变更原因

变更内容摘要
（附变更设计资料）

驻地监理组意见：
签 字: 日 期：
设计代表意见:
签 字： 日 期：
总监理工程师意见:
签 字： 日 期：
总工程师审批意见:
签 字: 日 期：

工 程 变 更 令
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A-022
变更理由及详细说明：

变更清单编号
计量单位
单价(元）
变更增减数量
变更增减金额（元)

总监理工程师： 日 期:

索 赔 申 请 单
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—023
索赔项目:

申请依据：
证明文件:
索赔金额和工期：
承 包 人： 日 期:
驻地监理组意见：
签 字： 日 期：
总监理工程师审核意见：
签 字： 日 期:
总工程师审批意见:
签 字： 日 期：

索赔时间/金额审批表
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A—024
索赔项目：
上报日期：
收受日期：
申请延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计
金 额 天 数

金 额 天 数

金 额 天 数

＋ ＝

附 件：

驻地监理组意见：
签 字： 日 期：
总监理工程师意见:
签 字： 日 期：
总工程师意见：
签 字: 日 期：

工程延期申请报告
（ 号）
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号： A-025
致总监理工程师 先生:
我合同段 工程，因 原因,造成工程延误，申请延长工期，特此报告,请予审查批复。
附件:1、延期事件发生的时间、原因及凭证；
2、延期时间及进度计划。
承包人： 日期：
驻地监理组意见:
签 字: 日期：
总监理工程师意见：
签 字: 日期：
总工程师意见：
签 字： 日期：

工程延期申请批复单
（ 号)
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位:上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号: A—026
致承包人 先生：
你合同段 工程发生的工期延误事件，经核查、研究，现审批如下：

延期项目

上报日期

收受日期

申报延期天数

批准延期天数

附件：

总监理工程师意见：
签字： 日期
检验申请批复单
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号: A-027
工 程 项 目

工程地点及桩号

具 体 部 位

检 验 内 容

要求到现场检验时间:
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员意见：
签 字: 日 期:
本项目可以继续进行

质量证明附件（测量、试验、检验报告）：

驻地监理组意见：
签 字： 日 期：
承包人收到日期、时间：
签 字：
中间交工申请报告
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号:LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号: A—028
致驻地监理组 先生：
我合同段 工程 （部位）
年 月 日已完工，申请 年 月 日交工验收，以便进行下一道工序 的作业,特此报告，请予验收批复。
附:施工自检资料
承包人: 日期：
监理工程师意见：
签 字： 日期：
中 间 交 工 证 书
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 合同号：LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 编 号: A—029
下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业
工程内容：

桩号

日期

承包人签字

监理工程师收件日期： 签字:
结论：
驻地监理组： 日期：

承包人收件日期:
签 字:

分 项 工 程 质 量 检 验 记 录 表
承包单位：杭州市市政工程集团有限公司 分部工程名称： 合同号： LJ—2
监理单位：上海浦桥工程建设监理有限公司 所属分部工程名称： 编 号： A-030
工程部位(桩号、墩台号、孔号)

基本要求

实
测
项
目
项 次
检查项目
规定值或
允许偏差
实 测 值 或 实 测 偏 差 值
质 量 评 定
平均、代表值
合格率