小儿变应性鼻炎问卷调查.docx

小儿变应性鼻炎（肺气虚寒型）问卷调查
1. 每次连续打喷嚏几个革选题］*
Q无
0 3-5 个
Q6-10 个
Q>1个
2. 有无鼻痒革选题］*
0无
0可断出现
Q鼻痒蚁行感，但可忍受
Q鼻痒呈蚁行感，难忍
3. 有无鼻塞单选题］*
Q无
日禺有鼻塞
Q可接性或交替性出现
Q几乎全天用呼吸
4. 每日攥鼻次数 单选题］*
Q无
Q<次
Q-9次
Q>1次
5. 有无畏风怕冷革选题］*
Q无
0偶有出现
Qg常发生
密寺续存在
6. 有无自汗 单选题］*
Q无
C运动后、劳累后汗出较成人较多
Q-般活动后即有出汗
Q安静时即汗出
7. 有无咳嗽、咳痰单选题］*
Q无
日禺有咳嗽、咳痰
Q痰液较多
顷涎壅盛
8. 有无气短单选题］*
Q无
日禺有气短
C经常气短
C频繁发生
9. 有无乏力单选题］*
C无
日禺有乏力
0经常乏力
Q乏力持续存在
10. 有无面色发白单选题］*
0无
0面唇无华
0面唇色淡
0面唇苍白
11. 鼻部症状（鼻塞、鼻涕倒流、鼻涕和喷嚏）有无对你的生活产生困扰单选题］
*
0没有受到困扰（即无相关症状）
C几乎不受困扰
0偶尔受到影响
0中度困扰
0比较困扰
0非常困扰
0极度困扰
12. 眼部症状（眼痒、流泪、眼痛和眼红肿）对您受到困扰 单选题］*
Q没有受到困扰（即无相关症状）
0几乎不受困扰
0偶尔受到影响
。受到中度困扰
0比较困扰
0非常困扰
0极度困扰
13. 非鼻-结膜炎症状（如注意力难以集中，不能很好的去户外玩，咽喉痒、服药
物，有无劳累感、浑身不舒、渴或头痛）有无对您的生活产生困扰 革选题］*
。没有受到困扰（即无相关症状）
Q几乎不受困扰
G偶尔受到影响
C中度困扰
。比较困扰
C非常困扰
C极度困扰
14. 鼻炎相关行为问题（如是否需携带面巾纸，有无揉鼻、眼，有无反复吸鼻，入睡困难，夜间醒来次数增多）有无对您的生活产生困，单选题］*
。没有受到困扰（即无相关症状）
Q几乎不受困扰
G偶尔受到影响
C中度困扰
。比较困扰
C非常困扰
C极度困扰
15. 情感反应（易怒和因症状而觉得尴尬）有无对您的生活产生困扰革选题］*
。没有受到困扰（即无相关症状）
Q几乎不受困扰
G偶尔受到影响
C中度困扰
。比较困扰
C非常困扰
C极度困扰