广东省医疗保障新增定点医疗机构评估表.docx

附件9
广东省医疗保障新增定点医疗机构评估表
医疗机构名 称

机构类型

医疗机构地 址

邮政编码

申请定点险 种
医疗保险
生育保险
申请服务范围
门诊门诊及住院
服务对象
社会
内部
评估方式
现场评估
书面评估
联系人

联系电话

评估
项目
序
号
评估细目及要求
评估方法
评估记录
证照 制度 情况
专业 技术 人员 情况
1
医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医 疗机构为民服务许可证按规定办理校验手续，并在有效期 内。
查看证照
是
否
2
*开展住院服务的，查看并记录卫健部门医疗机构评审结 果。
查阅文件
级别：
级
等级：
等
3
*开展放射诊疗服务的，是否已取得《放射诊疗许可证》， 并按规定办理校验手续，且在有效期内。
查看证照
是
否
4
*开展生育保险服务的，是否已取得《母婴保健技术服务 执业许可证》，准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎 手术项目，并按规定办理校验手续，且证照在有效期内。
查看证照
是
否
5
是否有与医保政策对应的内部管理制度（至少含医保管理 制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心 制度）。
查阅文件
是
否
6
开设的每个住院科室是否有3名及以上执业医师，只开展 门诊业务是否有1名及以上执业医师，且第一执业地点为 申请医疗机构。实际执业医师（以第一执业点的 执业医师数量计）。
查看证照
是
否
7
*执业护士持有执业地点为申请医疗机构的《护士执业证 书》。
查看证照
是
否
8
*药房（药库）配备相应的药学技术人员，持有（中）药 士或（中）药师或主管（中）药师职称证或执业药师资格 证。
查看证照
是
否

9
*检验科室配备相应的技术人员，持有检验技士或技师或 主管技师职称证。
查看证照
是
否

*放射科室配备相应的技术人员，持有医学放射技士或技
查看证照
是

10
否
师或主管技师职称证。

*申请生育保险定点的，须配备持有《母婴保健技术考核
查看证照
是

11
否
合格证书》的卫生技术人员。

12
所开设科室的人员设备符合医疗机构基本标准。
书面或现 场查看
是
否
项目
序
号
评估细目及要求
评估方法
评估记录

13
是否开设与服务功能相适应的科室，临床科室—个（门
书面或现
是

诊科室个，住院科室个），辅助科室个。
场查看
否

14
所开设科室的基础设施和仪器设备符合医疗机构基本标
书面或现
是

准。
场查看
否
科室

近三个月非基本医疗服务费用/总医疗费用小于50%,且
书面或现
是
设备
15

情况

非基本医疗服务服务人次/总医疗服务服务人次小于50%。
场查看
否

16
基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价
现场查看
是

格政策的、未超诊疗科目开展医疗服务项目。
及承诺制
否

17
*开展生育保险服务的，应当设有隔离分娩室。
书面或现 场查看
是
否
信息

与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网
根据实际
是
系统
18
情况审核
否
结算的条件
情况

材料

其他
19
其他医疗保障部门相关文件规定的材料

是

否

存在 问题 反馈
（现 场核 查填 写）
医疗机构负责人签名:

备注：1.符合的勾选是”，不符合的勾选否”，并将不符合情况在存在问题反馈一栏汇总填写；
2. 带嗥”号的为非必填项，根据机构的申请及实际情况进行选填，不需评估的项目划一”;
3. 必须评估项目如有一项为否”，则评估不合格；
4. 评估表如有涂改，须在涂改处由医疗机构负责人及现场检查人员共同签字确认。