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2022心衰合并糖尿病管理（全文）
心力衰竭患者常常合并一种或多种合并症。心衰与合并症之间相互影 响，可能形成恶性循环。早期识别并评估、科学合理地做好心衰合并 症的管理有助于改善心衰患者预后、症状及生活质量。本文主要介绍 糖尿病、铁缺乏和贫血、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD ）、 甲状腺疾病、高脂血症、痛风和关节炎、勃起功能障碍等8种心衰合 并症的管理建议。
1、糖尿病
心衰的治疗在糖尿病患者和非糖尿病患者中是相似的，而降糖药物对 心衰患者的作用各不相同，须优先选择既安全又能减少心衰相关事件 的药物。近年来指南推荐SGLT抑制剂卡格列净、达格列净、恩格列 净、艾托格列净或索格列净用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血 管危险因素或慢性肾脏病患者，以预防心衰、心、血管死亡及肾功能恶 化。达格列净和恩格列净也适用于2型糖尿病合并HFrEF患者。
根据观察性研究结果，与胰岛素和磺脲类药物相比，二甲双胍对心衰 患者是安全的；然而，由于存在乳酸酸中毒风险，不推荐eGFR<30 mL/min/1.73 m或肝功能不全的患者使用。
在一项纳入糖尿病患者的试验中，DPP-4抑制剂沙格列汀组的心衰住
院率增加了 27%。阿格列汀、西格列汀和利格列汀的心衰事件与安慰 剂组相比无显著差异。总体而言，在DPP-4抑制剂试验和荟萃分析中， 该类药物对死亡率或心血管事件的影响是中性的。因此，不推荐使用 这些药物来减少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。
GLP-1受体激动剂可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡风险， 但可能不会降低心衰发生率。因此，不推荐使用GLP-1受体激动剂来 预防心衰事件。
1型糖尿病和部分2型糖尿病患者（尤其是在。细胞功能衰竭时）需要 使用胰岛素来控制高血糖。胰岛素具有保钠作用，有人担心它可能会 加剧心衰患者的体液潴留。事实上，随机对照试验显示，胰岛素并未 增加2型糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损患者的心衰风险。如果 心衰患者需要使用胰岛素，建议监测患者在治疗开始后是否出现心衰 恶化的表现。
一些研究发现，磺脲类药物与较高的心衰事件风险相关。因此，它们 不是心衰患者的首选治疗方法。如果需要，应监测患者在治疗开始后 是否出现心衰恶化的表现。噻唑烷二酮类（格列酮类）会导致钠和水 潴留，并增加心衰恶化和住院的风险，因此心衰的患者禁用。
表1心衰合并糖尿病患者的降糖治疗建议

2、铁缺乏和贫血
铁缺乏可独立于贫血而存在。慢性心衰患者中有55%伴铁缺乏，急性 心衰患者中有80%伴缺铁。建议所有的心衰患者定期检测全血细胞计 数、血清特蛋白浓度和TSAT ,来筛查贫血和铁缺乏。发现贫血和/或 缺铁应及时进行适当的检查以确定其原因。
促红细胞生成素刺激剂不适用于治疗心衰贫血。随机对照试验表明， 静脉注射羧基麦芽糖铁是安全的，可改善HFrEF合并铁缺乏患者的症 状、运动能力和QOL，并改善临床预后。服铁剂不能有效补充铁质， 也不能改善HFrEF合并铁缺乏患者的运动能力，因此，不推荐将其用 于治疗心衰患者的铁缺乏症。
表2心衰患者贫血和铁缺乏的管理建议
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备注：铁缺乏定义为血清铁蛋白＜1 ng/mL ，或血清铁蛋白1-299
ng/mL 且 TSAT<20%
3、肾功能不全
患者开始使用RAAS抑制剂、ARNI或SGLT2抑制剂时，肾小球滤过 压降低，GFR降低，血清肌酐水平升高。不过这种变化通常是短暂的， 肾功能的短暂下降不应作为中断药物的理由。血清肌酐较基线增加 <50%只要低于266 unol/L ( 3 mg/dL )，或eGFR比基线降低<10% 只要超过25 mL/min/1. 73 m ，是可以接受的。
对于利尿剂治疗，当患者没有充血时，急性心衰治疗期间血清肌酐的 小幅和短暂升高与较差的预后无关。
。受体阻滞剂可降低轻度(eGFR 45 59 mL/min/1. 73 m )和中度 (eGFR 30 44 mL/min/1. 73 m )肾功能不全物FrEF患者的死亡 率，而关于重度(eGFR <30 mL/min/1. 73 m )肾功能不全患者的 证据有限。
与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可以延缓肾功能下降。与安慰剂相 比，SGLT2抑制剂可以延缓HFrEF合并CKD患者的肾功能下降。
4、慢性阻塞性肺疾病
20%的心衰患者合并COPD 。由于症状和体征的重叠，可能难以区分 心衰和COPD。推荐使用肺活量测定法进行肺功能检测作为首选诊断 工具，并应考虑用于疑似COPD的患者。
COPD患者对心衰治疗通常具有良好的耐受性。GOLD和GINA指南 均认为，尽管。受体阻滞剂可能会导致患者的肺功能下降，但在COPD 和哮喘中均不是禁忌。GINA指出，考虑到相对风险和获益，不应将 哮喘视为心脏选择性&受体阻滞剂(比索洛尔、琥珀酸美托洛尔或奈比 洛尔）的绝对禁忌证。使用心脏选择性。受体阻滞剂时，应从低剂量开 始，并密切监测气道阻塞的征象，如喘息、气短、呼气时间延长。
尽管未在心衰患者中进行评估，但吸入性皮质类固醇和0肾上腺素能激 动剂似乎不会增加高危患者的心血管事件，包括心衰。此外，优化 COPD 管理可以改善心脏功能。
5、甲状腺疾病
建议所有的心衰患者进行甲状腺功能评估，因为甲减和甲亢都可能导 致或者诱发心衰。甲状腺疾病的治疗应遵循内分泌指南。没有随机试 验评估甲状腺替代治疗对亚临床甲减的疗效，但普遍认为应在 TSH >10 mIU/L时予以纠正，尤其是对于<70岁的患者；也可以考 虑在较低的TSH水平（7 10 mIU/L ）下进行校正。
6、高脂血症
根据目前的证据，不推荐在没有其他使用指征（例如CAD ）的心衰患 者中常规使用他汀类药物。已经接受过他汀类药物治疗的心衰患者无 需停用他汀类药物。
7、痛风和关节炎
在慢性心衰患者中，高尿酸血症的患病率高达50%。推荐别嘌吟醇作 为无禁忌证的心衰患者的首选降尿酸药物。没有证据表明降尿酸治疗 对心衰患者的左心室功能、症状或结局有有益影响。
关于急性痛风发作的治疗，非甾体类抗炎药（NSAID ）会恶化肾功能 并导致急性心衰失代偿。应首选秋水仙碱，因为它的副作用较小。秋 水仙碱也应谨慎用于严重肾功能不全的患者，并且禁用于透析患者。
对于关节炎患者，NSAID是相对禁忌的，因为可能导致心衰患者出现 急性代偿失调。用于治疗类风湿性关节炎的疾病缓解药物在心衰中的 安全性尚未确定。
8、勃起功能障碍
利尿剂和。受体阻滞剂等心血管药物与勃起功能障碍有关对于勃起功 能障碍的治疗，5型磷酸二酯酶抑制剂对代偿性心衰患者通常是安全 有效的。5型磷酸二酯酶抑制剂不应用于接受硝酸盐类药物治疗的患 者，且不应在服用西地那非或伐地那非24小时内或服用他达拉非后 48小时内服用硝酸盐类药物。