左主干病变治疗策略与技巧.docx

左主干病变治疗策略与技巧(全文)
一、左主干病变流行病学
冠状动脉左主干病变约占冠状动脉造影的3%-5%。由于左主干提 供左心室70%的血供，因此较一般冠状动脉病变风险更高，预后更差，药 物治疗远期疗效差，病死率高。左主干病变引起心肌缺血的范围大，表现 为心绞痛发作的时间长，程度较重，静息心绞痛发生率高，并可能出现血 压降低、心、功能不全、心律失常等。如无保护左主干血流被阻断，易出现 严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心脏骤停或心源性休克。
二、左主干治疗策略的变迁
左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting CABG )和经皮冠状动脉介入治疗
(Percutaneous coronary intervention， PCI )。药物治疗包括阿司匹 林、氯吡格雷、硝酸酯类、B-受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀类药物等， 减少血栓形成，减少心肌耗氧和增加冠状动脉灌注，但即便使用最佳联合 药物且较大剂量，临床效果仍不理想。CABG是治疗左主干病变的主要方 法，但创伤大，恢复慢，手术病死率约为3.5%，部分患者不能接受。左 主干病变的介入治疗既往存有争议，左主干病变曾是单纯经皮冠状动脉球 囊成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 的 禁忌证。由于左主干病变常合并其他冠状动脉分支病变，患者心功能也较 差，病死率较高；球囊扩张时需暂时阻断左主干血流，导致大面积心肌缺 血和心功能恶化，患者可能出现猝死；PTCA术后一旦出现内膜撕裂或支 架内血栓，可导致患者猝死。然而，随着药物洗脱支架（DES）及新药物、 新技术的出现，左主干病变早已不是PCI的禁忌证，2010年ESC指南将 低危左主干病变列为PCI IIa类适应证，随后在2012年AHA指南中也将 低中危左主干病变列为介入治疗IIa类适应证。多项大型临床研究如 Syntax研究等发现，低危患者（Syntax评分＜ 22）PCI治疗组死亡、脑血 管事件及复合终点事件发生率死亡、急性脑血管事件、心肌梗死）均低于 CABG 组，但靶血管重建率高于CABG 组，对于中危组（Syntax评分23〜 32）与低危组结果相似。2016年我国PCI指南对SYNTAX 评分＜22分的 低危左主干和三支病变，PCI治疗的推荐等级由原来的（IIa，B）提升至 （I，B），与CABG 相当；对评分在22分到32分之间的中危左主干病 变，PCI治疗的推荐等级由原来的倾向于无效（Ib，B）提升至倾向于有 效（Ia，B）;但对于SYNTAX 评分〉22分的高危三支病变以及评分＞32 分的高危左主干病变，仍推荐行CABG[1]。
三、左主干病变介入治疗策略及技巧
根据病变部位左主干病变分为开病变、体部病变和末端分叉病变。
根据有无保护左主干病变又可分为有保护和无保护左主干病变，前者指曾
经冠状动脉移植搭至左冠状动脉1支或多支主干的通畅血管桥或自身存在
自右向左的侧支循环，后者指不存在上述血管桥及侧支循环。
1. 左主干开病变
对于左主干开病变，PCI治疗的主要要求是支架的准确定位、病变 完全覆盖和支架的良好支撑。由于开病变需要对支架突出开 l〜2mm 以保证病变完全覆盖，在支架定位时要求指引导管脱出左主干开，故而 要求选择同轴性好、操控性及被动支撑力强、稳定性好的指引导管，防止 支架定位和释放时出现支架移位。如入路血管明显扭曲，可加用长鞘增强 指引导管稳定性。此外，由于部病变时易出现压力嵌顿而影响心肌灌注， 带侧孔的指引导管常是一种安全的选择。
良好病变准备是左主干开支架良好膨胀和贴壁的前提。一般可采用 小一规格的预扩张球囊进行充分预扩张。由于开病变富含弹力纤维及胶 原组织，对于一般预扩球囊扩张不满意时，采用切割球囊进行病变准备往 往是一种正确的选择。不宜采用直径过大的球囊高压预扩张，避免左主干 逆向夹层等严重并发症的出现。对于严重狭窄的左主干开病变，一旦导 丝通过即可能阻断前向血流，引起心肌缺血。此时，可预先将球囊负载于 导丝上，一旦导丝通过病变即快速推进球囊，对病变进行有效扩张，恢复 前向血流。对于斑块负荷过大、钙化严重的开病变，进行定向旋切、旋 磨等斑块消蚀技术也是一种有效的手段。
开病变支架定位是一个难点，它既要求完全覆盖，又要求准确定位 和不影响再次导管的进入。开病变支架定位时工作体位的选择是精确定 位的前提，一般认为，后前加头倾位是暴露左主干开与主动脉窦关系的 最佳体位，如不满意，可轻度左倾或右倾。特殊情况下，足位也是一种选 择。以左主干开下缘作为参照点进行支架定位，既能满足病变完全覆盖， 又不影响再次导管进入。
由于冠状动脉左主干开病变缺乏近端参考血管，而远端参考血管往 往过小，故支架直径的选择也是一个难点。血管内超声的应用可对血管的 直径、病变分布、长度、性质及形态进行准确而全面的观察，有助于正确 策略的制定和支架规格、扩张压力的选择。左主干开病变支架规格应参 照远端参考血管直径，支架高压释放后，再采用与近端血管直径相近的非 顺应性球囊进行高压后扩张，达到“近端优化”的目的，改善支架的膨胀和 贴壁，降低不良事件发生率。
由于开病变富含弹力纤维及胶原组织，支架回缩是一种较常见的现 象。因而在进行左主干开病变PCI治疗时，应选择支撑力好的支架，如 闭环结构支架及新一代合金平台支架等［2］。一旦出现支架回缩，应对程度 进行判断，如回缩不严重，一般不影响心肌灌注及不良心血管事件的发生， 可不予干预而严密观察。对于回缩严重者，可采用双支架植入，但其安全 性和有效性备受争议。如严重支架回缩影响血流，应建议行CABG治疗。
2. 左主干体部病变
PCI治疗相对容易，其策略及器械选择与开病变治疗相似。但应注 意支架规格的选择，尤其是左主干较短时，过长的支架易影响部及末端 分叉，导致治疗策略的复杂化。
3. 左主干末端分叉病变
左主干末端分叉部位局部解剖关系复杂［3］，各分支血管均具有重要的 血流动力学意义，一旦受损即会出现灾难性后果。因而左主干末端分叉病 变的PCI治疗具有风险高、难度大和远期疗效不满意等特征［4,5。
左主干分叉病变介入治疗时应首选单支架术，不宜过多的选择双支架 术。采用单支架治疗时，近远端直径不匹配是最常面对的问题。此时有两 种方法予以解决：（1）以远端参考血管直径为参照，选取相应直径支架，高 压释放后，采用与近端参考血管直径相近的非顺应性短球囊，于支架近端 内高压后扩张，进行近端优化。此时应了解不同支架的最大扩张直径，防 止支架结构破坏。（2）如病变范围弥漫且近、远端血管直径差别过大伽＞1 mm），可采用分别以近、远端参考血管为参照的两枚支架“串连”释放。此 时应注意两支架重叠处避开另一边支开，以免影响边支血流。此外，对 于单支架植入术后，是否常规采用对吻扩张结束操作一直备受争议，一般 认为，如边支开受累部分是斑块移行，更多的可能是瘠的重构），对吻 扩张有助于改善边支血流，这与非左主干分叉血流受累、出现缺血症状及 心电图改变才进行干预）有所不同。指引导管、导丝及病变准备方式的选择 遵循一般原则，但应注意边支保护钢丝避免使用超滑钢丝和机械强度较弱 的钢丝，以免出现钢丝断裂等征象。
左主干分叉病变虽然首选单支架术，但在某些情况下，尤其是采用单 支架术无法保护重要分支的情况下，必须采用双支架术。然而到底采用何 种双支架术效果较好一直存在争议，目前缺乏左主干分叉病变不同双支架 术式“头对头”对照研究。大量的临床研究发现，采用双支架治疗左主干分 叉病变后回旋支开是再狭窄的“易损点6］。因而分支开的完全覆盖和 支架良好膨胀是保证末端分又病变PCI疗效的重点。目前所有的双支架术 中，Culotte和Crush是部覆盖最完全的两种术式。左主干分叉夹角较 大，体外模型研究发现，当夹角〉80度时，Crush术存在明显的边支支架 变形从而导致开覆盖不完全及支架膨胀与贴壁不良，这都是支架血栓形 成及再狭窄的诱因。而Culotte可适用于各种不同的角度，从这一点看， 似乎Culotte术式更适用于左主干分叉病变。但Culotte术操作复杂，无 法迅速保证各分支的开通，对于高危患者，这一选择具有较高的风险。
四、左主干病变介入治疗的优化治疗
由于左主干长度较短、走行角度多变、直径变异大、弥漫病变时缺乏 正常的参照血管段、局部血管负性重构等特点，冠状动脉造影的准确性有 限，且不同的观察者的评价差异较大，无法准确评估术后的即刻效果，因 此冠状动脉造影对于左主干病变诊断及指导治疗策略上存在明显的局限 性，尤其是对于临界病变(狭窄50%〜70 %)是否需要血管重建治疗难以决 策。目前建议对左主干病变采用血管内超声(IVUS)及冠状动脉血流储备分 数(FFR)检查进行术前和术后评估。当IVUS显示左主干最小管腔面积 (MLA) <6.0 mm2或FFR <0.80才考虑血管重建治疗，否则可能因过度 干预导致较高的临床不良事件。对于无保护左主干病变，现有指南推荐 IVUS指导的优化支架植入。之前有研究已经证实，IVUS指导金属裸支架 置人能显著降低血管内再狭窄及再次血运重建率，但是否使用IVUS指导 下介入治疗不能降低心肌梗死发生率及死亡率［7LJang等［8］对IVUS指 导药物洗脱支架置入术结果的荟萃分析表明，同CAG指导下的药物洗脱 支架置入术相比，IVUS指导可将MACE发生率降低21 %，另外IVUS指 导下左主干病变介入治疗亚组较CAG指导预后更好。FFR在判断左主干 狭窄起到重要的辅助作用，FFR <0.75,被认为是引起缺血的的可靠指标， 可用于指导左主干病变是行血运重建治疗治疗还是药物治疗。OCT较 IVUS具有更好的空问分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉 腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷 及组织内部特征依然不够准确。迄今尚无大规模前瞻性随机对照试验探讨 OCT指导的PCI治疗。
PCI术前常规置入IABP不能减少高危患者PCI的MACE 发生率，且 有着较高的轻微出血和穿刺点并发症。但是急性心肌梗死合并左主干病变 患者病情危重，临床表现变化多样，病死率较其他血管病变患者高。该类 患者应用IABP辅助治疗，可降低MAcE发生率，提高生存率［9］。
五、左主干病变介入治疗后药物治疗
支架血栓与抗血小板治疗一直是左主干病变PCI治疗后的关注焦点。 支架内血栓形成是PCI最严重的并发症，其死亡率超过30%。对于左主 干支架内血栓，其后果更是灾难性的。鉴于左主干支架血栓形成后的危害， 在随访中应将其作为关注的重点。提前中止双重抗血小板治疗是支架血栓 形成最主要的危险因素，目前指南推荐所有PCI术后患者双重抗血小板治 疗最少维持1年。对于左主干病变，延长双重抗血小板治疗（＞1年）是否 必要是值得探讨的问题。对于拟行PCI治疗的左主干患者，术前应明确告 知双重抗血小板治疗的必要性，同时了解提前停药的可能性，避免悲剧事 件发生。此外，抗血小板治疗的低反应性也是支架血栓发生的高危因素。 对于左主干病变这样的高危患者，是否应行常规血小板功能测定，了解抗 血小板治疗疗效，并根据抗血小板治疗反应加大抗血小板治疗剂量仍有争 议。尽管指南有相关推荐，但血小板功能测定与临床事件相关性不明确， 故而常规血小板功能测定仅在少数中心进行，这是值得进一步研究的问 题。