XX中医院门诊病历检查评分标准.docx

XX中医院门诊病历检查评分标准
科室：医师：患者姓名：就诊号：得分:
项目
检查内容
扣分标准
扣分及理由
患者基础信息（10分）
患者姓名、就诊号、性别、出生年月、就诊科室及时间。
2分/项

主诉
（5分）
记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访；诊断可以代替症状、体征。
5分

现病史（20 分）
应记录本次起病的主要症状、体征（病历中应体现四诊内容）。
中医师在诊疗活动中未采用中医四诊扣10分

应记录患者发病来主要的诊治经过及结果。
10分

既往史
（10 分）
初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史、食物/药物过敏史等信息。
缺一项扣1分

查体与辅助检查（15分）
应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断。
缺一项扣5分

流行病学及接触史（新冠肺炎）
询问病史中强调流行病学的旅行史或居住史、患者的接触史、有无家庭或者同事聚集性发病。
3分

诊断
（10 分）
规范书写疾病诊断（中西医诊断及证型）。
中医诊断及证型不符扣10分

诊疗措施
（20 分）
检查治疗项目明确、规范（理法方药应一致）。
发现理法方药不一致扣10分

药品使用规范，超说明书用药应说明。
发现重复用药或不合理用药扣5分

有随访或复诊建议（使用中医/中药治疗方法（包含中医特色康复指导嘱托）。
5分

病历书写基本要求（5分）
字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间。
字迹无法辨认扣2分，医师未签名扣3分，无修改时间扣2分

其他
（5分）
急诊病历就诊时间未具体到分钟。
2分

急诊病人无T、P、R、BP生命体征及氧饱和度、随机血糖记录。
3分

注：扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。总分为1分，低于90分为不合格。